5种清洁手术围术期预防用抗菌药物干预效果分析＊

向凤玲，黄道秋，赖登祥，周 余

（重庆三峡中心医院医务部 404000）

近年来，对常用抗菌药物耐药细菌引起的严重感染已成为全球关注的健康问题［1］。清洁手术围术期预防感染用药历来是抗菌药物临床应用管理的重点，也是监控的难点［2］。卫生部将各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性使用抗菌药物作为核心条款纳入《三级综合医院评审实施细则》（2011年版）［3］。本院将抗菌药物管理纳入“一把手”工程，积极采取系列干预措施，各项监测指标均达卫生部标准。作者对干预前后本院5种清洁手术（甲状腺手术、乳腺手术、闭合性骨折手术、疝气修补术、下肢静脉曲张手术）围术期预防使用抗菌药物的情况进行了分析。现将干预效果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 抽取本院2010年8月至2011年8月甲状腺手术、乳腺手术、闭合性骨折手术、疝气修补术、下肢静脉曲张手术的全部出院病例438例作为干预前组，2011年10月至2012年10月以上5种清洁手术病例470例作为干预后组，两组病例均排除术前已存在感染者。

1．2 方法

1．2．1 调查方法 采用回顾性调查方式，对每例病例逐项填写《Ⅰ类清洁切口抗菌药物使用情况调查表》，对用药适应证、给药时机、抗菌药物名称、用法用量、疗程、联用、切口感染进行统计分析。

1．2．2 干预措施

1．2．2．1 建立健全管理组织机构，层层落实责任 成立抗菌药物管理工作组，院长任组长，医务部、感染管理科、药学部及内外科专家为组员，负责研究决定抗菌药物专项整治工作中的重要事项，制订整治方案及持续改进的相关措施。在医务部成立合理用药办公室，一名副主任专职负责抗菌药物的日常管理工作。各临床科室成立抗菌药物管理工作小组，负责督促本科室抗菌药物临床的合理应用。科主任为临床科室的第一责任人，与院长签订抗菌药物合理应用责任状。医院质量与安全管理委员会将抗菌药物的合理应用作为科室目标考核的指标之一，是科室评优评先及科主任绩效考核的参考依据，并与临床医师医德医风考核和晋升职称挂钩。

1．2．2．2 完善抗菌药物各项管理制度，建立健全技术支撑体系 结合医院实际，制订《抗菌药物临床应用管理实施办法》、《外科手术抗菌药物预防使用管理规范》、《抗菌药物分级管理制度》、《围术期预防性使用抗菌药物管理规定》、《抗菌药物遴选和定期评估制度》、《抗菌药物临床应用奖惩规定》、《抗菌药物临床应用考核细则》、《普通外科Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》等规章制度，为合理、规范使用抗菌药提供制度保障及技术支撑。根据卫生部合理应用抗菌药物的有关规定，制订本院围术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准及抗菌药物预防性应用方案，见表1、2。

表1 围术期患者预防用抗菌药物合理性评价标准

表2 常见清洁手术抗菌药物预防性应用方案

1．2．2．3 全员培训与考核 采取院内讲座与科室业务学习相结合，重点培训卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物合理应用的有关规定、抗菌药物作用机制、用药指征、不良反应及其防治、外科常见清洁手术抗菌药物应用方案及《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）等，人人参与培训，人人考核过关。转变手术常规使用抗菌药物的意识，提高合理使用抗菌药物的水平。

1．2．2．4 多部门联合监管、加大处罚力度 信息管理中心配置临床用药监测软件，全面监测合理用药的各项指标，实现了药物临床应用监测的自动化、信息化；医务部制订术前评估制度，要求临床医师术前必须对患者的一般情况、病情进行充分的评估，找出高危因素；合理用药办公室、医疗质量督查室每月组织专家对清洁手术围术期的预防用药进行督查、排名、公示。对不合理使用的科室和个人诫勉谈话、通报批评，并给予经济处罚，对严重者停止处方权。护理部规定术前预防用抗菌药物由手术室护士执行，保障合理给药时机，加强护理人员的培训，提高病房管理、围术期管理的水平；麻醉科、手术室、消毒供应科加强手术间、无菌物品的管理，为手术创造无菌条件；感染管理科加强消毒隔离、手卫生、卫生学监测等管理；微生物免疫科根据药敏情况每月公示耐药情况；药学部临床药师加强临床科室合理用药的指导；特殊病例，医务部、药学部、感染科多学科联合会诊，共同制定抗菌药物使用方案；多措并举，从各个环节把关，严格落实清洁手术预防用抗菌药物的各项规定。

1．3 统计学处理 采用SPSS19．0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率检验，以P＜0．01为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前清洁手术438例患者中有433例使用抗菌药物，干预后清洁手术470例患者中有139例使用抗菌药物。见表3～6。

表3 干预前后清洁手术预防用抗菌药物使用情况比较［n（%）］

表4 干预前后清洁手术抗菌药物给药时机与疗程情况比较［n（%）］

表5 干预前后清洁手术预防用抗菌药物 品种选择比较［n（%）］

续表5 干预前后清洁手术预防用抗菌药物 品种选择比较［n（%）］

表6 干预前后清洁手术人均抗菌药物使用费用（元）

3 讨 论

3．1 抗菌药物品种选择 为预防术后切口感染，应选择能覆盖大多病原菌的抗菌药物［4］。正确合理选用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应，减少或减缓细菌耐药性发生的关键。从表3可以看出，干预前，广谱青霉素加酶抑制剂使用较多，头孢菌素第1代使用率较低。通过干预，抗菌药物的选择改变明显，选用费用较低的1、2代头孢类药物的比例逐渐增大。手术部位最常见的病原菌为葡萄球菌，其次是肠道杆菌，皮肤携带的致病菌多数为革兰阳性球菌，原则上应选择相对广谱、疗效肯定、安全及价格低廉的抗菌药物，头孢菌素符合上述条件。干预后用药种类减少，品种选择趋于合理，符合《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年卫生部医管司《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》的规定。

3．2 抗菌药物的使用率 抗菌药物的预防性应用在外科领域中占有重要地位，合理应用抗菌药物对于降低手术后感染率和减少耐药菌的产生十分重要［5］。卫生部抗菌药物使用的管理规定中强调，清洁手术原则上不得预防性使用抗菌药物（伴有高危因素的患者除外），预防使用抗菌药物比例不超过30%。高危因素是指手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、肿瘤、糖尿病、免疫缺陷者等高危人群。从表4可以看出，干预前，不合理使用现象非常普遍，究其原因，主要是对抗菌药物应用指征掌握不严，多凭临床经验、用药习惯和药品推销员的介绍用药［6-7］。通过干预，未用药比例显著提高，无适应证用药比例明显降低（P＜0．01），用药的合理水平明显提高。

3．3 联合用药 联合用药差异显著。通过干预，严格控制联合用药指征，单联用药率明显提高，多联用药率明显下降，并未发生因未联合用药而导致切口感染，二者比较差异有统计学意义（P＜0．01）。由此可见，不恰当的联合用药不会起到期望的疗效，反而会加重患者的不良反应和医疗负担，甚至因为拮抗作用减弱疗效，因此临床在选择联合用药时需要慎重考虑，严格掌握适应证［8］。

3．4 给药时机 本院规定术前预防用抗菌药物由手术室护士执行，在切皮前0．5～2．0 h或在诱导麻醉时给药，保障合理给药时机，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭污染手术野细菌的药物浓度。干预前0．5～2．0 h给药率为17．7%，干预后给药时机的合理率为100．0%，二者比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

3．5 用药疗程 本院常见手术预防用抗菌药物方案中要求，Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物时间不超过24 h，手术时间较短（＜2 h），术前用药一次即可，个别情况可延长至48 h。干预前，平均用药时间为5．6 d，干预后为1．2 d，两者比较差异有统计学意义（P＜0．01），但并未增加切口感染率。由此可见，术后继续用药数次或数天并不能降低切口感染率，反而会增加细菌耐药及其他不良反应。

3．6 切口感染率 据报道，围术期抗菌药物预防性使用无指征或时间过长并不能降低手术部位感染发生率［9］。本院干预前后两组比较，干预前切口感染率为0．4%，干预后为0．2%，均在正常范围，且差异无统计学意义（P＞0．05）。干预后组331例未使用抗菌药物，术后恢复良好，说明过去过分依赖抗菌药物的经验用药是错误的，必须严格掌握适应证、药物选择、给药时机及持续时间。

3．7 药品费用 抗菌药物的不合理应用不仅会引起各种不良反应，而且增加患者和社会的经济负担［10］。干预前人均抗菌药物总费用为1 185．36元，占住院药品总费用的44．38%，占住院总费用的16．99%；干预后人均抗菌药物总费用386．51元，占住院药品总费用的18．44%，占住院总费用的6．21%。本院通过多部门的有效干预，人均抗菌药物总费用较干预前大幅下降，减轻了患者的经济负担。历来药品费用是关注的焦点，是医患矛盾的原因之一，本院地处经济欠发达的贫困地区，有效降低药品费用，在一定程度缓解了百姓看病贵的问题，为促进医患和谐起到了积极的作用。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al．A clinician′s guideto the appropriate and accurate use of antibiotics：theCouncil for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy（CARAT）criteria［J］．Am J Med，2005，118 Suppl 7A：1S-6S．

［2］廖晓玲，何秋香．758例清洁手术预防感染用药调查［J］．西南国防医药，2011，21（2）：225-227．

［3］卫生部．三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［Z］．卫医管发，2011．

［4］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南［J］．中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596．

［5］刘薇，李禄俊，刘霞，等．Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物情况分析［J］．中国医药导刊，2010，12（7）：1227-1228．

［6］刁幼华，孙传良．住院患者抗菌药物应用分析［J］．重庆医学，2009，38（9）：1106-1108．

［7］杨晓玲，金桂兰，徐玉梅，等．外科住院患者抗菌药物使用调查分析［J］．重庆医学，2004，33（8）：1258-1260．

［8］Eliopoulos GM，Eliopoulos CT．Antibiotic combinations；Should they be tested？［J］．Clin Microbiol Rev，1988，1（2）：139-156．

［9］夏文松，胡必杰，高晓东，等．政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1776-1778．

［10］王国俊，邹榆红，蓝勇．某三甲医院抗菌药物使用情况调查［J］．重庆医学，2010，39（21）：2948-2950．