锁定钢板与解剖钢板内固定治疗pilon骨折的对比分析

高展军，阚世廉，丁尔勤，李文成

（1．天津港口医院骨科 300456；2．天津医院手外科 300211）

切开复位内固定治疗pilon骨折时，解剖钢板固定为传统内固定方式。随着科学技术的不断发展，锁定钢板（LCP）逐渐被广泛应用于pilon骨折手术治疗中，但有关LCP与解剖钢板治疗pilon骨折疗效比较的报道较少。作者通过对接受LCP与解剖钢板治疗pilon骨折患者进行随访，对两种治疗手段的治疗效果进行分析，探讨更为适宜的内固定治疗方式，现总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2006年2月至2011年6月天津医院与天津港口医院收治的Rüedi-AllgäwerⅢ型闭合性pilon骨折患者，治疗组（30例）行LCP内固定治疗；对照组（30例）行解剖钢板内固定。对照组患者男16例，女14例；年龄27～66岁，平均（46．71±1．52）岁；车祸导致患者受伤者4例，重物压砸导致患者受伤者6例，高处坠落导致患者受伤者16例，扭伤者4例；所有患者均在受伤6～17 d内接受治疗。治疗组男17例，女13例；年龄25～67岁，平均（46．72±1．53）岁；车祸导致患者受伤者7例，重物压砸导致患者受伤者7例，高处坠落导致患者受伤者13例，扭伤者3例；患者均在受到5～20 d内接受治疗。所有患者在入院接受治疗后，均出现患肢踝、足等部位出现肿胀，踝部、小腿远端出现压痛，并出现骨擦感，无开放性伤口但患者足部感觉、供血等均未出现明显障碍，足趾可主动活动。经检查60例患者均确认为Rüedi-AllgäwerⅢ型闭合性pilon骨折。治疗组与对照组两组患者术前资料分析，两组对比差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 内固定物选择 德国Link公司May胫骨远端解剖钢板；威高钛合金锁定钉板系统。

1．3 手术方法 待患者皮肤条件稳定，软组织肿胀消退，皱纹试验阳性后实施手术，一般在伤后第9天左右进行。治疗合并腓骨骨折时，应从腓骨后侧、后外侧，取纵行切口，暴露患肢骨折部位，予以复位后用钢板进行固定，恢复腓骨原有长度的同时纠正距骨外移；保证胫、腓骨切口距离应不小于7cm。在对胫骨骨折块进行复位时，以距骨上关节面作为参考，最大限度地使胫骨碎裂的下关节面解剖后复位，采用开放直接复位或间接复位方式进行复位。用撑开器对其进行牵引，并利用复位钳、克氏针等对其进行撬拨，并作临时固定，确认复位结果，满意后用钢板、螺钉进行固定。在复位过程中，应重点注意前外侧骨块、复内踝、后唇骨块等部位，特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，外踝成功复位后，可将其作为复位关节面的基准点。术中通过C型臂，可对以下几方面进行透视观察：（1）胫腓骨长度、力线恢复正常与否；（2）关节面是否平整度；（3）内固定物的长度合理与否；（4）距骨移位现象是否存在；（5）踝穴是否变窄或增宽。针对切口处皮肤张力高者，应先缝合胫骨切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖，留置引流。本组患者术中均行植骨治疗措施，主要通过自体骨与异体骨两种植入方式进行（湖北联结生物材料有限公司生产）。

1．4 术后处理 对两组患者采取同样的术后处理措施。具体操作为：抬高患肢保持适当高度，做好脱水、消肿及预防感染措施；术后两周鼓励患者进行不负重练习，对踝关节的屈伸功能进行锻炼，根据病情具体复查结果，在术后6～10周内引导患者进行患肢部分负重（＜30 kg）。骨折临床愈合后，鼓励患肢循序渐进的进行完全负重训练。

1．5 观察及测量指标 采用AGFA Operation system version 3．0．18系统测量数据：角度精确到0．1°，长（高）度精确到0．01 mm。统计手术时间、骨折愈合时间、发生并发症的概率等。对患者进行8～22个月随访，平均（15．34±2．69）个月；骨折愈合后3个月，对患者临床功能进行评定。治疗效果：参照1993年Tor netta等提出的pilon骨折临床治疗结果评价标准，从疼痛、成角、畸形、踝关节活动范围等方面对其进行评价。放射学评价：参照1965年Bur well Chamley提出的pilon骨折复位放射学评价标准。

1．6 统计学处理 所有数据均采用统计学软件SPSS18．0处理。计量资料以均数±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，用χ2对组间比较进行检验，P＜0．05为差异有统计学意义。临床治疗效果评估、放射学评价、疼痛分级等均采用秩和检验。两组间骨折愈合时间、内、外翻角度，踝关节活动度，关节面移位，骨折短缩、移位、成角，距骨移位等情况均采用t检验。

2 结 果

2．1 两组治疗效果 治疗组平均手术时间（44．60±10．424）min，对照组组平均手术时间（56．43±13．014）min，两组对比，治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗组骨折平均愈合时间（16．17±3．50）周比对照组（19．17±5．13）周短，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。对临床疗效评估、放射学评价等各指标进行分析，两组比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 两组疗效指标比较（n＝30）

2．2 不良反应 治疗组发生感染病例2例（6．7%），未存在骨折延迟愈合或不愈合病例。对照组感染者3例（10．0%），骨折部位延迟愈合者2例（6．7%），骨折不愈合者2例（6．7%），内置物断裂者1例（3．3%）。

3 讨 论

LCP在处理粉碎干骺端骨折时，特别是骨折线向骨干延伸较远时相对于解剖钢板，其治疗效果更具优势，且由于该手术属于微创手术，因此具体操作中手术创伤较小［1-3］。采用解剖钢板对干骺端骨折进行治疗，应选用松质骨螺钉，保证方向可在30°范围内进行有效调整，使骨折断端尽量加压。部分学者认为，LCP虽然在防止干骺端骨折移位方面具有显著优势，但由于锁定螺钉方向具有惟一性，在治疗骨折线多变、骨折块粉碎的pilon骨折中价值并不高［4］。在本次研究中，LCP对于干骺端的多方向立体固定和“竹筏样”支撑更为可靠，能有效地减少后期复位丢失。

微创接骨板固定技术实施的基本前提为保持骨折稳定，并保持软组织血运完整。对于较为少见的胫骨干骺端粉碎骨折来说，其手术实施的关键在于如何更好地降低对软组织血运造成的损害，可以保证患者肢体力线处于正常状态，可以有效地实现生物学相关固定标准，而不是如何过分追求骨折部位相关结构的重建。

但对于关节面粉碎严重，甚至伴随压缩性骨缺损的pilon骨折，不能过分强调保护血运，应以关节面的解剖重建为首要任务，并使重建后的踝关节面稳定于正常解剖位置，防止创伤性关节炎的发生［5］。

对于pilon骨折来说，其术后并发症最早主要体现在软组织方面，其主要与损伤程度相关。由于小腿远端内侧缺乏一定的肌肉组织，导致穿支动脉无法发挥实效，致使该部位供血情况较差，而经典的前内侧切口势必切断来自胫后动脉的穿支。在实际临床手术中，尽管各种入路设计都保留了胫前动脉的跟骨分支，但其实在患者受伤之际血管早损伤严重。如果进行过度剥离和牵拉，会大大增加软组织感染甚至坏死的概率［6］。无论是哪一种手术方式，均会出现感染现象。多数文献报道结果中，虽关于感染比例的研究结果均存在一定的不同，但总体上并未出现明显差异。对于软组织感染者来说，换药处理可使大部分患者快速好转。但依旧有部分患者感染现象严重，发展成了骨髓炎等深部组织感染。在本次研究中，对照组患者发生感染的有3例（10．0%），治疗组患者发生感染的有2例（6．7%），两组患者均未出现深部感染患者。晚期并发症主要有畸形愈合、骨不连、创伤后关节炎以及骨髓炎。

pilon骨折术后延迟愈合、骨不连的能够并发症的发生率约为5%，多发生于开放性骨折患者［7］。目前医学上对于锁定钢板与解剖钢板两种手术方式，在骨不连、畸形愈合等并发症发生率的对比上尚无权威统计，但对于其他粉碎性骨折治疗效果来说，由于锁定钢板自身设计的特殊性（弹性固定＋内支架固定），因此可有效降低复位丢失现象的发生概率，在骨不连、畸形愈合等并发症发生率方面，比之解剖钢板治疗来说，数值更低。

受到关节损伤、软组织瘢痕挛缩以及制动等各个方面作用的影响，pilon骨折后踝关节出现遗留疼痛以及关节功能部分丧失的情况是不能避免的。Pollak等［8］报道，超过1／3的pilon骨折患者伤后3年易出现关节疼痛、僵硬的症状；超过1／4的患者踝关节易发生肿胀现象。晚期放射学的骨性关节炎表现和关节面复位情况具有相关性，和临床功能不具有直接相关性，可能是因为受到被调查者的自身功能锻炼情况、疼痛耐受程度以及关节功能期望值等因素影响。Wyrsch等［9］报道指出，发生的创伤性关节炎和骨折类型具有相关性，和固定方式无关。Decoster等［10］表明发生创伤性关节炎与受伤严重程度和骨折复位质量不具有相关性。本组研究中，对纳入统计的患者术后临床疗效Tor netta评价与Bur well Chamley评价项目中的各项指标，LCP组和解剖钢板进行组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

相对于其他原因引起的骨髓炎，pilon骨折术后感染继发骨髓炎具有相同的不良后果，其治疗周期长、费用高、效果差，严重者可导致患者关节融合甚至截肢。在本次研究中无一例患者出现骨髓炎现象。

综上所述，在延期进行胫骨远端骨折复位内固定的过程中应用LCP，可有效提高内固定可靠程度，其优越性主要体现在以下几点：（1）设计科学、合理，在实际手术过程中，可进行有限切开复位，比之外固定支架，护理、管理等更为方便，且大大降低复位丢失以及内固定松动等不良现象的发生率。（2）手术时间短，感染率低。与对照组患者相比，治疗组患者对软组织激惹时间更短，止血带的实际应用时间也更短，在很大程度上有效降低了患者组织缺血再灌注损伤的发生率。且在一定程度上降低了患者的感染率。治疗组感染例数为2（6．7%），对照组感染例数为3（10．0%）。（3）切口小，在最小范围内即可将骨折部位充分显露，使得剥离范围大大缩小，有效降低了对血运状态的破坏，并大大缩短了愈合时间，同时降低了延迟愈合或不愈合的比率，使得患者尽早康复。对照组平均愈合时间为（19．16±5．13）周，治疗组平均愈合时间为（16．17±3．50）周；两组对比差异有统计学意义。对照组延迟愈合2例（6．7%），骨折不愈合者2例（6．7%），内置物断裂者1例（3．3%）。治疗组未出现延迟愈合或不愈合病例，同样具有鲜明的差异性。

但LCP手术在本次研究中依旧存在一定的局限性。其主要体现在以下4点：（1）样本数量小。本次研究中，样本数为60，数量较小，还需扩大样本，做进一步研究；（2）存在人为差异：60例患者在实际手术过程中并非由同一个医师实施。（3）未能对同一种内固定物手术中采取不同入路和不同内固定物相同入路加以对比。（4）在测量参数上可能存在一定的误差。针对以上研究中存在的局限性，还需采用大样本，做长期细致性观察与研究。

通过本组相关研究，数据充分显示，锁定钢板内固定手术比之解剖钢板，治疗效果更佳，可有效缩短手术时间、术后愈合时间，降低不愈合及延迟愈合概率，因此具有更高的临床应用价值，值得进一步推广与应用。

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