右美托咪定联合芬太尼在老年患者内镜逆行胰胆管造影中的应用

陈贵珍，鲁开智，崔 剑，文欣荣

（第三军医大学西南医院麻醉科，重庆400038）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是诊断和治疗胰胆管疾病的重要手段，因其创伤小、疗效好、住院时间短，已广泛应用于肝胆疾病的诊疗。但由于ERCP是一种侵入性的治疗，操作时间长短不一，步骤繁琐，患者在检查过程中会感到强烈恶心，咽喉和腹部疼痛甚至不能配合而中断检查和治疗，严重时可能危及患者生命［1］。且ERCP需采用俯卧位，纤维十二指肠镜需长时间留置于消化道内操作，对患者呼吸影响较大。而胰胆管疾病患者多为老年人，检查风险更大。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，有良好的镇静镇痛作用，且无明显呼吸抑制作用。本研究旨在探讨右美托咪定联合芬太尼在老年患者ERCP麻醉中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行ERCP的患者60例，年龄65～78岁，体质量指数20～25 kg／m2，心功能Ⅰ～Ⅱ级，肝、肾功能无明显异常，无电解质、酸碱紊乱。

1．2 麻醉方法 患者术前常规禁饮禁食。入室后建立静脉通道，患者取俯卧头右侧位，鼻导管吸氧3 L／min，连接多功能监测仪，连续监测心电图（ECG）、平均收缩压（SBP）、平均舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2），准备好麻醉机后给予患者芬太尼0．05 mg缓慢静脉推注，同时静脉输注右美托咪定1μg／kg＋0．9%生理盐水250 mL，10 min输注完毕。效果评估采用改良警觉／镇静（OAA／S）评分标准，对疼痛无反应，0分；对疼痛有轻微反应，1分；对轻摇轻推才有反应，2分；对大声或反复呼名才有反应，3分；对正常的音调呼名反应迟钝，4分；对正常的音调呼名反应灵敏，5分。待患者OAA／S评分达3～4分时开始行ERCP。

1．3 观察指标 记录患者诱导前（T0）、检查前（T1）、插镜时（T2）、插镜至十二指肠乳头（T3）、退镜（T4）、睁眼（T5）时 的HR、平均动脉压（MAP）、Sp O2。术中检查出现连续呛咳或体动时，单次给予丙泊酚20 mg。血压低于基础值的20%，给予麻黄碱10 mg／次；HR＜50次／min给予阿托品0．25 mg／次，可重复给药。术中Sp O2＜90%诊断为呼吸抑制，出现呼吸抑制立即面罩加压给氧，直至Sp O2恢复正常。记录患者麻黄碱及阿托品使用情况及发生体动呛咳、呼吸抑制和术后恶心呕吐的例数。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组内比较采用方差分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者手术时间（21．3±6．7）min，所有患者在手术期间OAA／S评分达2～4分，镇静良好，均顺利完成手术。所有患者T1～T4时点较T0时点HR显著下降（P＜0．05）；患者T1～T5时点SBP与DBP有波动，MAP有降低，但差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。60例患者中有2例（3．33%）患者发生术后恶心呕吐；10例（16．7%）患者发生窦性心动过缓，给予阿托品后得以纠正；所有患者未发生术中体动呛咳及呼吸抑制。

表1 60例患者不同时间点SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比较（±s）

表1 60例患者不同时间点SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比较（±s）

a：P＜0．05，与T0比较。

项目 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 SBP（mm Hg） 153．0±15．4 140．7±20．1 147．9±11．3 156．1±12．9 145．2±17．0 137．6±10．8 DBP（mm Hg） 85．3±10．3 77．6±8．5 78．9±12．6 80．9±11．1 79．5±9．4 81．4±7．5 MAP（mm Hg） 89．5±7．1 81．8±9．7 84．2±8．0 88．7±7．8 85．8±6．0 86．3±8．3 HR（次／分） 85．8±8．4 68．5±7．3 a 71．2±8．9a 74．1±5．5a 70．9±6．0a 83．3±9．4 Sp O2（mm Hg） 98．1±1．4 97．0±1．5 97．4±1．6 97．7±1．4 97．8±1．4 98．0±1．5

3 讨 论

ERCP是一种侵入性操作，有些患者常因忍耐不了痛苦而拒绝甚至中断检查，应用镇静镇痛剂可以消除患者的紧张痛苦感，提高手术医师和患者的满意度。目前，丙泊酚用于ERCP麻醉是较多国内外文献所推荐的药物［2-4］。虽然丙泊酚有作用快、维持时间短、恢复平稳的优点，但对于老年患者，大剂量应用丙泊酚对患者血流动力学影响较大，且易发生呼吸抑制，尤其是在俯卧位时发生率更高［5］。

右美托咪定是一种高效和高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，受体选择性（α2∶α1）为1 620∶1，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感兴奋作用且对呼吸系统抑制轻微［6-7］。与传统的镇静不同，右美托咪定的镇静作用不在脑皮质，也不需要激活γ-氨基丁酸系统，其主要作用于蓝斑发挥镇静催眠效应，且产生的是一种类似于正常睡眠的“可唤醒”镇静状态［8-9］。本研究中，采用了右美托咪定的推荐负荷剂量1μg／kg，研究结果显示，给予患者1μg／kg右美托咪定＋芬太尼0．05 mg后，患者安然入睡，且术中无体动呛咳，手术耐受良好，术毕呼唤睁眼，能准确回答自己的名字，这证明患者确实处于“可唤醒”镇静状态。

右美托咪定对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响。大剂量、快速注射右美托咪定会先引起α1受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现血压降低和心率减慢，故禁止快速静脉注射给药。而缓慢静脉输注右美托咪定超过10 min可通过中枢性抗交感和增加迷走神经活性的作用减弱这种高血压反应。本研究将右美托咪定推荐负荷量1μg／kg加入生理盐水250 mL，并将输注时间设为10 min，患者的MAP无明显改变。但研究中所有患者在输注右美托咪定后HR下降，有16．7%（10例）发生了心动过缓，这可能与右美托咪定抑制了交感神经有关。窦性心动过缓可通过静脉给予阿托品得以纠正。由于老年患者心肺功能减退，右美托咪定窦性心动过缓的不良反应，是否能起到减低氧耗从而保护心肌的作用还有待观察。

大量研究表明［10-11］，应用右美托咪定对患者的呼吸抑制较小，静脉输注推荐剂量时，患者的血氧分压、Sp O2、呼气末二氧化碳分压无明显变化。本研究中，60例患者均未发生呼吸抑制，证明右美托咪定应用于老年患者时其对呼吸影响小，安全性高。

综上所述，右美托咪定联合芬太尼应用于老年患者ERCP，能达到良好的镇静镇痛效果，且无明显的呼吸抑制，不影响患者的苏醒。虽然应用右美托咪定会引起患者心率减慢，但通过静脉给予阿托品可纠正。在充分的术前准备和严密的监测下，右美托咪定联合芬太尼应用于老年患者ERCP是安全可行的。由于本研究中ERCP操作的时间较短，单次给予右美托咪定及芬太尼在更长时间的ERCP手术中的疗效还有待进一步研究。

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