鼻咽癌2008分期与第7版UICC分期及′92分期的病例对照研究＊

戴刚毅，王仁生，覃玉桃，马姗姗，肖 帅，曾守群，杨雪梅

（1．四川省成都市第五人民医院肿瘤科 611130；2．广西医科大学第一附属医院放疗科，南宁530003；3．湖南省肿瘤医院放疗科，长沙410000）

2008年底中国鼻咽癌临床分期工作委员会制定了“鼻咽癌2008分期”［1］。2009年底，国际抗癌联盟（UICC）推出了第7版恶性肿瘤TNM分期（7thUICC分期）［2］，将鼻咽和口咽受侵下调为T1，咽后淋巴结转移定义为淋巴结分期中的N1期。本研究对广西医科大学第一附属医院放疗科收治的100例鼻咽癌患者的磁共振成像（MRI）影像进行分析，结合临床体检资料，将鼻咽癌2008分期与最新版7thUICC分期及′92分期进行［3］比较，探讨2008分期的临床应用及变化原因。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集广西医科大学第一附属医院放疗科2009年8月至2010年2月收治的病理确诊的初治鼻咽癌患者100例，其中男75例，女25例；年龄大于50岁65例，小于或等于50岁35例；病理类型：非角化型分化型94例，非角化型未化型6例。所有患者均接受鼻咽和颈部的MRI、体格检查、鼻咽纤维镜、心电图、胸部X线片、腹部B超、全身骨发射单光子CT检查。N3期患者行胸部CT排除纵隔及肺部转移。

1．2 MRI检查及分期方法 使用GE Signa1．5 T超导型MRI仪进行检查，所有病例均行常规及增强扫描。包括轴位、矢状位、冠状位T1 WI、T1 WI增强T2 WI，层厚6 mm，层间隔1 mm。扫描范围自鞍上池到锁骨头下缘。由2位高年资放疗科医师在影像归档和通信系统上阅片，有意见分歧经讨论决定，最后结合患者的临床体检资料进行分期。

1．3 各分期因素的定义及诊断标准 鼻咽癌2008分期中，鼻咽与鼻腔的分界为双侧上颌窦后壁连线，鼻咽和口咽以第2颈椎下缘为界［1］。7thUICC分期中后鼻孔和鼻中隔后缘属于鼻腔，以软腭的鼻腔面作为鼻咽和口咽的分界［2］。其余解剖结构的定义根据2008分期的定义。颈部淋巴结转移的诊断标准及颈部淋巴结的影像学分区均根据2008分期。′92分期的颈部淋巴引流区按其定义分为上颈、下颈及锁骨上区［3］。

1．4 统计学处理 采用SPSS16．0软件分别做2008分期与7thUICC分期及′92分期的T分期、N分期、临床分期病例分布的一致性检验，P＜0．05为有差异有统计学意义。

2 结 果

3种分期方法T分期、N分期、临床分期的病例分布见表1～3。

2．1 鼻咽癌2008分期与7thUICC分期结果对比 2008分期与7thUICC分期的T分期比较均上升（共10例），且均由T3期上升为T4期；N分期比较均上升（共5例），均只上升1级；临床分期均上升（共9例），均只上升1级，其中8例由Ⅲ期上升到Ⅳa期，1例由Ⅱ期上升到Ⅲ期。

2．2 鼻咽癌2008分期与′92分期结果对比 2008分期与′92分期的T分期改变5例，其中上升3例，均只上升1级；下降2例，均只下降1级；N分期变化39例，其中上升32例，均只上升1级，下降7例，均只下降1级；临床分期变化5例，均上升1级，其中4例由Ⅲ期上升到Ⅳa期，1例由Ⅱ期上升到Ⅲ期。

表1 3种分期标准的T分期分布（n）

表2 三种分期标准的N分期分布（n）

表3 三种分期标准的临床分期分布（n）

3 讨 论

3．1 3种分期方法T分期变化的原因分析

3．1．1 2008分期和7thUICC分期比较 2008分期和7thUICC分期T分期上升中有8例是由于鼻窦受侵，2例是由于翼外肌受侵。2008分期及′92分期将鼻窦受侵归为T4期，而7thUICC分期归为T3期。从预后分析看，毛燕萍等［4］发现T4期鼻窦组和T4期其他组的局部复发风险比及疾病失败风险比没有差异。林志雄等［5］报道按2008分期有26．4%的鼻窦受侵不合并同期其他T因素。本组中鼻窦受侵有33例，按2008分期有6例不合并同期其他T因素（6／33，18%），因鼻窦受侵决定T分期的在本研究中占6．0%，2008分期将鼻窦受侵归为T4期具有合理性。由于2008分期和7thUICC分期对咀嚼肌间隙的定义不同，所以翼外肌受侵的T分期不同。鼻咽癌2008分期规定翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌的下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管属于咀嚼肌间隙［1］，7thUICC分期中定义肿瘤侵犯到翼外肌前缘之外或上颌窦后外壁及翼上颌裂之外为咀嚼肌间隙受侵［2］，没有提到翼外肌受侵的归属，所以只能根据其他T因素受侵的情况分期。2例患者由于颅底骨质受侵，在2008分期中因为翼外肌受侵分为T4期，7thUICC分期分为T3期。本研究中两种分期T1、T2例数相同是由于7thUICC分期中鼻腔和口咽受侵均合并更高期别的T因素。7thUICC分期基与国内外多个研究发现将口咽和鼻腔受侵由T2期下调为T1期后生存曲线有了更好的区分，所以将口咽和鼻腔受侵由T2期下调为T1期［6-8］。

3．1．2 2008分期和′92分期比较 T分期上升3例，2例由于翼外肌受侵由T3期上升为T4期，1例是由于单一的后组颅神经受损。2例由于椎前肌受侵，由T2期下降为T1期。

颅神经受侵在2008分期中归为T4期，而′92分期分为T3和T4两个级别。高剑铭等［9］发现将T3期中的颅神经侵犯归为T4期，T分期之间的生存曲线分布更为合理。宗井凤等［10］发现同时出现前后组颅神经受侵的患者仅有1%，建议在T分期中将颅神经受侵统一归为同一期。本研究中这两种情况所占的比例极少，证明2008分期将颅神经受侵统一归为T4期、删除颈椎前软组织这些T因素是合理的。

3．2 3种分期方法N分期变化的原因分析 ′92分期是以CT影像为依据，2008分期以MRI影像和美国肿瘤放射治疗协作组的颈部淋巴结分区为标准。谢传淼等［11］发现MRI可以使33．9%的′92分期病例发生分期改变，MRI对咽后淋巴结的检出较CT明确。

3．2．1 2008分期与7thUICC分期比较 2008分期与7thUICC分期N分期上升5例，1例由N1上升为N2是由于MRI上淋巴结最大径大于3cm，而触诊淋巴结最大径小于6cm（7thUICC分期以6cm作为N1和N2的分界），4例是由于淋巴结包膜外侵犯由N1上升为N2。N分期差异较小的原因与两种分期都注重咽后淋巴结及淋巴结转移侧数有关。

3．2．2 2008分期与′92分期比较 2008分期与′92分期N分期受这两种分期方法的影响比较大。N分期上升1级有32例，因双侧颈部淋巴结转移有14例由N1上升到N2，因咽后淋巴结转移有13例由N0上升到N1a，因淋巴结包膜外侵犯有4例由N1上升到N2，因出现了Ⅳ区淋巴结转移有1例由N2上升到N3。因′92分期中触诊淋巴结最大径大于或等于4cm则为N2，有6例由N2下降为N1b。以往大多数学者认为咽后淋巴结是鼻咽癌淋巴结转移的第一站。Ma等［12］认为咽后淋巴结转移有反应鼻咽癌患者无远处转移生存率的趋势，N0合并咽后淋巴结转移者死亡及远处转移风险比与N1相似。但最近的研究发现21．9%的淋巴结转移患者中没有发现咽后淋巴结转移，单纯咽后淋巴结转移者远处转移率与N0接近［13-14］。另外Mao等［15］发现颈部淋巴结的部位、侧数、包膜外侵犯是独立的预后因素。本研究中有17．9%（10／56）的颈部淋巴结转移患者出现了跳跃性转移，故咽后淋巴结在鼻咽癌分期中的地位值得进一步探讨。

3．3 3种分期方法临床分期变化的原因分析

3．3．1 2008分期与7thUICC分期比较 2008分期与7thUICC分期临床分期上升9例，因鼻窦受侵上升5例，因翼外肌受侵上升2例，由于淋巴结包膜外侵犯上升2例。

3．3．2 2008分期与′92分期比较 2008分期与′92分期临床分期均为升级，共有5例上升，1例是由于单一的后组颅神经受侵，2例是由于翼外肌受侵，1例是由于双侧淋巴结转移，1例是由于Ⅳ区淋巴结转移。

3．4 2008分期与7thUICC分期和′92分期的T分期、N分期、临床分期病例分布的一致性检验 分别做2008分期与7thUICC分期和′92分期的一致性检验Kappa值均大于0．75，一致性较好，T分期、N分期、临床分期病例分布相似，考虑原因可能与Ⅲ、Ⅳ期病例太集中，而Ⅰ、Ⅱ期病例太少，病例分布不均衡有关，且本研究病例数偏少。

2008分期与7thUICC分期比较，以T分期升级为主，原因是鼻窦和翼外肌受侵。2008分期与′92分期比较，以N分期升级为主，原因是咽后淋巴结转移、双侧淋巴结转移及包膜外侵犯等因素。鼻咽癌2008分期对预后的评估尚需做长期随访以获得生存资料的验证。

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