应用德尔菲法建立慢性阻塞性肺疾病发展“快”、“慢”的评价标准＊

徐 倩，徐 丹，李风森

（1．新疆·国家中医临床研究基地，乌鲁木齐830000；2．新疆医科大学附属中医医院呼吸科，乌鲁木齐830000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD），目前居全球死亡原因的第4位［1］。有流行病学调查资料显示，在我国40岁以上人群中的COPD的患病率为8．2%［2］，占我国疾病负担的第1位［3］，给社会造成了巨大的经济负担，日益引起人们重视。在治疗上，GOLD方案作为全球COPD的诊疗指南，虽已得到世界认可，但在预防该病的发生、发展方面，仍没有特别有效的方法。

临床中发现，COPD虽然呈进行性发展，但同样的COPD患者，病情发展速度却并不相同，表现出特异性“快”、“慢”。针对这一现象，首要任务是建立出判定“快”、“慢”的标准，进而研究两者病情发展差异的原因和症候特征，掌握患者病情的发展动态从而进行有效的防治。但目前为止，均是凭借医生自身的临床经验来主观判定患者病情发展的程度，缺乏客观依据，所以本研究运用德尔菲法来制定这一标准。调查共分2轮进行，根据前期已进行的相关工作，筛选出专家咨询问卷中的评价指标，现将2轮的统计结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 遵循权威性、代表性与地域性相结合的原则，参与2轮调查的专家分别来自新疆的10个州、市（20名）和全国的10个省、直辖市（20名）。遴选条件：经验丰富，具有副高职称以上（含副高），长期从事临床呼吸及相关内科专业，工作年限在10年以上。第1轮被调查的20名专家中，男12名，女8名，平均年龄46．4岁，硕士以上学历占25．0%，科主任或副主任占80%，副高以上职称及从事呼吸、相关内科专业的占100．0%，专家平均工作时间为22．75年，涉及新疆的10个州、市，具有较好的代表性。为使本评价标准得到更多业内专家的认可和评价，第2轮参与调查的20名专家均来自中华医学会呼吸病分会。其中男16名，女4名，平均年龄52．0岁，硕士及以上学历占85%，科级职务占75%，副高以上职称及从事呼吸病专业和研究的占100．0%，专家平均工作时间为28．26年，其中19名为硕士生和（或）博士生导师，涉及10个省及直辖市，具有较好的代表性及权威性。2轮调查均是通过信函或邮件的形式将问卷发送到每位专家的手中再行收回，2轮调查各发出20份问卷，回收20份均为有效，专家积极系数为100%，说明专家对本研究具有较高的兴趣和配合度。专家意见的集中程度和协调程度分别由算术均数和变异系数来评价。其中，算术均数越大，所对应的指标就越重要［4-5］，专家意见就越集中；而变异系数越小，就说明专家对该指标重要性的评价越一致，协调程度也越好［6-7］。

1．2 专家咨询小组 由项目主持人负责成立专家咨询小组，成员包括教授1名，主任医师1名，住院医师1名和研究生1名。小组成员的任务主要为制定评估、预测的主题，编写专家咨询表，选取专家，回收和统计调查问卷，以及结果的整理。

1．3 问卷的制定 本研究所用的问卷是在课题组前期的工作积累和全疆范围内进行的预调查［6］的基础上，明确其有效性及可行性后编制而成的。问卷的内容包括专家的基本信息（如年龄、性别、职务等），以及判断COPD患者病情发展快、慢的各项指标的评价情况。其中病程时间与肺功能分级为主要指标，余年急性加重次数、急性加重持续时间、年住院次数等为次要指标。当第1轮问卷回收整理后，课题组按照统计结果和专家意见，对条目进行修改、添加，编制成第2轮问卷。

1．4 统计指标的量化 2轮咨询问卷中的评价设定依照赞同程度划分，第1轮问卷为同意5分，不确定3分，不同意1分；第2轮问卷为十分同意5分，同意4分，未定3分，不同意2分，十分不同意1分。

1．5 统计学处理 采用Epidata2．0分别进行2轮专家咨询问卷数据的录入。采用SPSS17．0软件对各指标进行均数、标准差、变异系数的分析，并用χ2检验比较两轮问卷的协调系数，判断专家意见的一致性。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 第1轮问卷回收后，统计结果显示，在发展“快”评价标准的主要指标中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年、10年中均数最大（4．60），变异系数最小（0．179），病程小于或等于10年均数最小（2．60），变异系数最大（0．316）；肺功能大于或等于Ⅲ级在大于或等于Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级中均数最大（4．60），变异系数最小（0．179），肺功能Ⅳ级均数最小（3．30），肺功能大于或等于Ⅱ级变异系数最大（0．314）。在次要指标中，呼吸困难指数大于或等于3级均数最大（4．50），年住院次数大于或等于3次变异系数最小（0．214），6 min步行试验1～2级均数最小（3．50），急性加重时间大于或等于1个月变异系数最大（0．335）。在发展“慢”评价标准的主要指标中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均数最大（4．10），变异系数最小（0．295），病程大于或等于10年、20年均数最小（3．30），变异系数最大（0．297）；肺功能小于或等于Ⅱ级在小于或等于Ⅱ级、Ⅰ级中均数最大（4．70），变异系数最小（0．156），肺功能Ⅰ级均数最小（2．90），变异系数最大（0．272）；次要指标中年急性加重次数小于或等于2次均数最大（4．20），CAT评分小于或等于20分变异系数最小（0．257），急性加重时间小于或等于1周均数最小（3．30），变异系数最大（0．407）。具体见表1、2。

表1 第1轮发展“快”评价指标的专家意见集中 程度和协调程度（n＝20）

2．2 第2轮问卷回收后，统计结果显示，在发展“快”评价标准的主要指标中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年中均数最大（3．60），变异系数最小（0．276），病程小于或等于8年均数最小（2．35），病程小于或等于3年变异系数最大（0．449）；肺功能大于或等于Ⅲ级在大于或等于Ⅲ级、Ⅳ级中均数最大（3．65），变异系数最小（0．271），肺功能Ⅳ级均数最小（2．80），变异系数最大（0．458）。次要指标中，呼吸困难指数大于或等于3级均数最大（4．40），变异系数最小（0．136），体质量指数（BMI）＜21均数最小（3．50），变异系数最大（0．353）。在发展“慢”评价标准的主要指标中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均数最大（3．70），变异系数最小（0．217），病程大于或等于20年均数最小（2．40），病程大于或等于10年变异系数最大（0．417）；肺功能小于或等于Ⅱ级在小于或等于Ⅱ级、Ⅰ级中均数最大（3．9），变异系数最小（0．248），肺功能Ⅰ级均数最小（2．65），变异系数最大（0．392）；次要指标中呼吸困难指数小于或等于2级均数最大（4．30），变异系数最小（0．109），BMI≥21均数最小（3．70），变异系数最大（0．265）。见表3、4。

表2 第1轮发展“慢”评价指标的专家意见 集中程度和协调程度（n＝20）

表3 第2轮发展“快”评价指标的专家意见集中 程度和协调程度（n＝20）

表4 第2轮发展“慢”评价指标的专家意见 集中程度和协调程度（n＝20）

2．3 肯德尔和谐系数 肯德尔和谐系数即专家意见一致性系数，是检验全部专家对所评价指标的意见是否存在较大的分歧，用Kendall′s W表示。参照国内几项大型的Delphi法在卫生系统中的应用发现，经2～3轮咨询后，若误差控制较好，Kendall′s W值一般在0．4～0．5波动［8-9］，则可证明协调程度较好。若P＜0．05，则说明协调系数经检验后差异有统计学意义，专家对评价指标的评判具有一致性，结果可取［6］。本研究2轮问卷评价COPD发展“快”、“慢”的肯德尔和谐系数分别为：0．354（P＝0．000），0．224（P＝0．000）；0．356（P＝0．000），0．342（P＝0．000）。见表5、6。

表5 发展“快”评价指标的专家意见一致性系数（n＝20）

表6 发展“慢”评价指标的专家意见一致性系数（n＝20）

3 讨 论

德尔菲法，又称专家规定程序调查法，是采用背对背的通信方式，对某一需要预测的问题进行评估及整理［10-11］，充分发挥出各个专家的作用，来获取专家意见的一种准确性相对较高的重要手段。因其能够很好地避免专家会议法的缺点，使专家不受权威人士意见的影响，或是碍于情面、自尊等发表有违自己初衷的意见，而被广泛运用于各个领域。近年来，作为一种广为应用的预测方法，活跃在各个领域中［12-13］。

本研究共设计了2轮咨询问卷，回收率均为100%，符合回收率不能低于50%的标准［14］，说明专家对本次调查的关注度高，所得数据可进行统计分析。在评价指标的筛选方面，课题组成员结合各位专家的意见，经商讨后决定，依据均数小且变异系数大于0．3的标准筛选指标。故删除第1轮发展“快”中：病程小于或等于10年，肺功能大于或等于Ⅱ级，6 min步行试验1～2级和急性加重持续时间大于或等于1个月；发展“慢”中：6 min步行试验3～4级和急性加重时间小于或等于1周。并在部分专家的建议下，加入新的评价指标BMI编制成第2轮调查问卷。在对问卷进行回收统计后，依照标准删除第2轮发展“快”中：病程小于或等于3年、8年和肺功能Ⅳ级，BMI＜21；发展“慢”中：病程大于或等于10年、20年和肺功能Ⅰ级。专家意见的集中程度由算术均数评价，协调程度由变异系数证明，结果表明，2轮咨询问卷的专家意见集中程度、协调程度较好。肯德尔和谐系数随着咨询次数的增加而增大，说明专家意见协调性较好，意见趋于统一，预测结果可取。

除此以外，还有部分专家针对其他指标的取舍提出不同见解，显示出专家对本研究的高度关注。如发展“快”评价指标中年急性加重次数大于或等于5次，有4位专家建议做一定调整，其中2位专家明确提出将大于或等于5次，修改为大于或等于3次；还有4位专家表示年住院次数这项指标的取舍尚需斟酌，2位专家建议删除此项；10位专家提出BMI＜21的设立不适用于临床，2位专家明确提出删除此项。根据以上结果，课题小组结合临床实际情况，经集体商讨后决定，将年急性加重次数由原来的大于或等于5次修改为大于或等于3次；并删除BMI＜21及BMI≥21这2项评价指标。COPD发展“快”、“慢”评价标准的框架及条目基本确立，后期还可对此标准进行相关的临床验证，判别其灵敏度、特异度，使COPD发展“快”、“慢”的评价标准进一步完善。从而为后期对COPD病情发展“快”、“慢”的这两类患者进行致病因素、相关基因的探究和中医证候、中医体质特征分型的研究等奠定基础，为COPD的防治研究等开辟新的道路。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17．

［2］王长征．从慢性阻塞性肺疾病的自然病程看早期治疗的重要性［J］．中华结核和呼吸杂志，2010，33（7）：557-558．

［3］姚婉贞．慢性阻塞性肺疾病研究进展［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2004，3（5）：334-336．

［4］Pastor AC，Osman F，Teitelbaum DH，et al．Developmentof a standardized definition for Hirschsprung′s-associated enterocolitis：a Delphi analysis［J］．J Pediatr Surg，2009，44（1）：251-256．

［5］哈木拉提·吾甫尔，吾尔古丽·阿卜杜来海提，阿衣努尔·买提斯迪克．基于德尔菲专家咨询法对哮喘异常黑胆质病证异常体液成熟、清除标准的研究［J］．科技导报，2012，30（16）：31-35．

［6］李风森，徐丹，高振，等．德尔菲法研究慢性阻塞性肺疾病发展“快”，“慢”的判断标准［J］．新疆医科大学学报，2012，35（10）：1299-1303．

［7］王静，杨燕，盛燕，等．德尔菲法小儿脾虚泻专家问卷调查分析［J］．北京中医药，2010，29（12）：891-894．

［8］曾光．现代流行病学方法与应用［M］．北京：北京医科大学出版社，2001：250-269．

［9］李俊勇，刘民，周丽．医学科研项目全程评价指标体系的建立［J］．中华医学科研管理杂志，2005，18（1）：33-36．

［10］Efstathiou N，Ameen J，Coll AM．A delphi study to identify healthcare users′priorities for Cancer care in Greece［J］．Eur J Oncol Nurs，2008，12（4）：362-371．

［11］Elmer F，Seifert I，Kreibich H，et al．A delphi method ex-pert survey to derive standards for flood damage data collection［J］．Risk Anal，2010，30（1）：107-124．

［12］袁勤俭，宗乾进，沈洪洲．德尔菲法在我国的发展及应用研究--南京大学知识图谱研究组系列论文［J］．现代情报，2011，31（5）：3-7．

［13］缪春玉，张绍蓉，曾琴，等．德尔菲法构建医患纠纷数据库的研究［J］．重庆医学，2012，41（12）：1234-1235．

［14］简党生，史建平．Delphi法在住院医师规范化培训考核指标体系建立中的应用［J］．新疆医科大学学报，2006，29（5）：459-462．