影响急性脑梗死短期预后因素的临床研究

王 杰，陈 璟，熊小檍，李光勤

（1．重庆医科大学第一附属医院神经内科 400042；2．第三军医大学新桥医院神经内科，重庆400037）

急性脑梗死是当今社会致残率、病死率均较高的疾病之一，改善预后可减轻家庭和社会的精神、经济负担。目前国内外报道过年龄、入院时间对急性脑梗死预后的影响，但上述因素对预后的影响结果目前仍一致［1-2］。本文通过前瞻性研究分析影响急性脑梗死短期预后的相关因素，包括年龄、性别、入院时间、并发症、梗死部位、梗死体积、康复、美国国立卫生研究院卒中量表（NI HSS）评分，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择第三军医大学新桥医院神经内科2013年1～9月收治的急性脑梗死患者92例为研究对象，其中，男58例，女34例，年龄32～87岁，平均（61．2±11．4）岁。入选标准：（1）符合第4届全国脑血管病会议（1995年）诊断要点的急性脑梗死；（2）入院时NIHSS评分3～25分；（3）入院时间在2周内；（4）本研究在通过医院伦理会批准后进行，并征得患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：（1）发病至入院时间超过2周的脑梗死患者；（2）90岁及以上年龄的脑梗死患者；（3）严重意识障碍、失语以致不能正常沟通的脑梗死患者；（4）合并严重并发症（如心肺及肝肾功能衰竭、脑疝）的脑梗死患者。

1．2 研究方法

1．2．1 影像学检查 采用美国General Electric公司生产的3．0特斯拉Signa EXCITE HDx磁共振或Light Speed 64层螺旋CT进行扫描，将处理后的图像传输到工作站，使用2006 General Electric Medical Systems测量病灶长、宽和高度，根据多田公式（多田公式为V＝1／2 abc，其中a为最大梗死面积层面的最长径，b最大梗死面积层面上与最长径垂直的最长径，c为第一张梗死层面到最后一张的间距）粗略计算出梗死体积。

1．2．2 方法 所有入院患者24 h内行NI HSS评分、头颅磁共振成像或CT检查，住院统一纳入急性脑梗死临床路径（相同药物治疗），间隔15 d后分别行NIHSS评分和改良Rankin评分检查，观察自变量包括年龄、性别、入院时间、并发症、梗死部位、梗死体积、康复、基线NIHSS评分，因变量为两次NIHSS评分差值（≥2为有效，＜2无效）和改良Rankin量表（＞2为无效，≤2有效）。

1．3 分组的界定及赋值

1．3．1 年龄 根据青年卒中定义为小于45岁，将年龄分成3组：＜45岁＝0，45～70岁＝1，＞70岁＝2。

1．3．2 梗死部位 根据头颅CT或磁共振成像检查将梗死部位分成5部分：脑干＝1，小脑＝2，基底节区＝3，脑叶＝4，多部位并存＝5（由于小脑梗死仅为1例未纳入统计）。

1．3．3 梗死体积 根据Zaidi等［3］研究证实，急性脑梗死患者有良好结局的平均梗死体积为40．4 mL，而不良结局的为111．8 mL（P＜0．01），本文将梗死体积分为3组：＜40 mL＝0，40～110 mL＝1，≥110 mL＝2。

1．3．4 入院时间 入院时间定义为发病到入院就诊的时间，分成3组：＜1 d＝0，1～7 d＝1，＞7 d＝2。

1．3．5 康复 入组患者均在24～48 h内开始康复治疗，包括：调制中频电刺激、偏瘫肢体综合训练、中频脉冲电治疗、运动疗法、吞咽功能障碍训练、手功能训练和针灸。分成有康复和无康复两组。

1．3．6 基线NI HSS量表评分 根据NIHSS量表评分大小分成3组：＜5分＝0，5～10分＝1，＞10分＝2。

1．4 统计学处理 采用SPSS18．7统计软件对数据进行处理，对于符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，采用秩和检验；多因素分析时采用Logistic回归分析（Enter方法），P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 单因素分析 以两次NIHSS评分差值作为因变量，单因素分析结果显示梗死体积与脑梗死短期预后有关（P＝0．001）；以改良Rankin量表评分作为因变量，单因素分析结果显示康复（P＝0．005）、基线NIHSS评分（P＝0．000）与预后有关，而性别、年龄、入院时间、梗死部位与预后无显著相关性（见表1、2）；并发症分别为卒中后情绪障碍（焦虑抑郁自评量表结果显示中度焦虑、重度抑郁）1例，尿路感染2例，肺部感染1例，NI HSS评分差值和改良Rankin量表结局均为无效，并发症由于样本少未纳入数据统计处理中。

表1 NI HSS差值作为因变量时的单因素分析

表2 改良Rankin量表评分作为单因素分析

2．2 NI HSS评分差值的多因素Logistic回归分析 以两次NIHSS评分差值作为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，梗死体积为急性脑梗死临床预后独立危险因素（P＜0．05），梗死体积越大患者预后越差，见表3。

表3 NIHSS评分差值的多因素Logistic回归分析

2．3 改良Rankin量表评分的多因素Logistic回归分析 以改良Rankin量表评分作为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，康复组较无康复组预后更好（P＜0．05），基线NIHSS评分越高预后越差（P＜0．05），说明康复、基线NIHSS评分为急性脑梗死预后独立危险因素。神经康复对急性脑梗死预后有促进作用，而基线NIHSS评分越高预后越差，见表4。

表4 改良Rankin量表评分的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性脑梗死短期预后对患者及其家庭生活影响巨大，目前正日益受到国内外学者重视，Zaidi等［3］对201例大脑中动脉阻塞患者研究表明，有良好结局（90天改良Rankin评分不超过2）的再通患者其平均梗死体积明显小于不良结局患者（P＜0．01），证实血管再通对改善急性脑梗死临床预后有重要作用。再灌注治疗主要目的为挽救缺血半暗带，以限制梗死体积的扩大，如果血管再通前梗死体积已经很大，就算再成功的再通也不能带来良好的结局。本文以住院前后两次NIHSS评分差值作为预后因素，研究表明梗死体积为临床预后的独立危险因素，其值越大预后越差，与上述研究结果一致。既往研究证实梗死体积与临床结局无关，其可能原因为研究对象发生梗死的血管不同（如前后循环血管的差异）以及梗死血管侧支循环和代偿的差异。

有文献报道卒中后早期康复不仅可利用大脑可塑性加速功能恢复，而且可避免因长期卧床所致并发症，如感染和栓塞［4-6］。本研究表明康复为急性脑梗死短期预后的独立影响因素，康复组预后改良Rankin量表评分明显优于未康复组，差异有统计学意义（P＜0．05）。康复有益于改善卒中预后已形成共识，卒中后康复是否越早越好？Sundseth等［7］研究证实入院后24 h内即开始接受运动训练的患者预后更差以及存在更高的依赖率和病死率，而24～48 h才开始运动训练的患者则有较好的神经功能改善。本文入组患者选择在24～48 h内开始康复也是基于上述研究。目前卒中后康复的时间点仍有待较大的临床试验予以证明。

基线NIHSS评分为评价患者神经功能缺损严重程度的一个标准，有研究表明NIHSS评分可预测急性脑梗死短期预后，与患者2周和3个月后的日常活动能力独立相关。宋田等［8］对76例急性脑梗死患者进行前瞻性研究表明基线NI HSS评分为急性脑梗死短期预后的独立预测因素，基线NI HSS评分高者预后相对较差（P＝0．011），本文研究与上述结论一致。

急性脑梗死后感染是预后不良的独立危险因素［9］，Katzan等［10］报道脑卒中并发肺部感染病死率增加3倍。本文研究中急性脑梗死并发症中有3例并发感染（尿路感染2例，肺部感染1例），NIHSS评分差值和改良Rankin量表结局均无效；这与上述研究结论一致。田锦勇等［11］研究261例卒中患者发现，卒中后抑郁多影响卒中后患者的神经功能康复，不利于改善预后，本文1例脑梗死后重度抑郁患者短期预后不良与上述结论相符。有研究对130例患者进行前瞻性研究表明减少院外延误时间对改善急性脑梗死预后有重要的积极意义，为独立的预后影响因素［12］。而有研究者将入院时间作为单因素分析证实其对急性脑梗死预后影响差异无统计学意义（P＞0．05）［13］；另研究表明急性脑梗死的预后存在性别差异，paolucci等［14］将440例患者分成男女两组对照研究发现男性组爬楼梯及日常活动的独立性均优于女性组（OR＝3．22、2．92），相反，女性组在依靠手杖行走的概率高于男性组（OR＝1．69），表明女性在同等严重程度、年龄及康复条件下预后较男性差。本文研究中性别、年龄、入院时间、梗死部位与预后无显著相关性，这可能与本文评价预后时间短、样本量少及预后定义不同有关，有待于进一步大样本、多中心研究证实。

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