儿童胃肠外科重症感染的抗菌药物治疗＊

王 语，金先庆，李晓庆，王 佚，向 丽，刘 伟

（重庆医科大学附属儿童医院胃肠外科 400014）

外科感染作为儿童最常见疾病之一，具有区别于一般感染的特点，它通常由一种致病菌尤其是某种人体内的机会致病菌引起，但在病程中常发展成几种细菌的混合感染，病变集中在局部，常引起化脓、坏死，并具有突出的局部症状。儿童外科耐药菌株导致的感染使合理应用抗菌药物的问题变得日益重要。本文对2010～2012年本院胃肠新生儿外科感染性疾病患儿的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集重庆医科大学附属儿童医院2010～2012年胃肠外科及新生儿外科病房感染性疾病患儿2 625例，发病率占住院总人数的27．52%（2 625／9 539），分为浅表感染834例，深部感染1 791例。多重耐药菌感染412例，耐药菌感染率为15．70%。

1．2 方法 采用回顾性研究对3年来胃肠外科感染性疾病患儿的临床资料、病种、发病率、致病菌、发热天数、用药天数、并发症等主要因素进行分析。感染性疾病诊断标准参照《实用儿科学》（1988年）的标准。细菌培养送检标本于入院当天使用抗菌药物前采取，按性质接种于相应培养基上，置35℃孵箱中过夜，24 h后选取典型菌落鉴定。药敏试验采用KB纸片扩散法。抗菌药物分级标准：采用《全国抗菌药物合理应用巡讲》标准，分为非限制级抗菌药物如青霉素，1、2代头孢菌素类等，限制级抗菌药物如β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂类，3、4代头孢菌素类等，特殊级抗菌药物如碳氢霉烯类、万古霉素等。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行数据处理，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验对各种高危因素与特殊级抗菌药物病例作相关性分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2 625例感染性疾病中前9位感染性疾病分别为为阑尾炎1 069例（40．72%），肛周脓肿566例（21．56%），阑尾周围脓肿244例（9．30%），坏死性小肠结肠炎98例（3．73%），脐炎77例（2．93%），结肠炎76例（2．30%），肠系膜淋巴结炎62例（2．36%），腹膜炎46例（1．75%），皮下坏疽24例（0．91%），乳房脓肿20例（0．76%），见表1。

1 169例细菌培养中脓培养1 041例，阳性率81．46%；血培养49例，阳性率18．37%；腹水培养46例，阳性率58．70%；分泌物培养16例，阳性率75．00%；痰培养10例，阳性率80．00%；穿刺液培养3例，阳性率100．00%；大便培养2例，阳性率50．00%；咽拭子培养1例，阳性率100．00%；胃肠液培养1例，阳性率0．01%。前7位菌株分别为大肠埃希菌523例，肺炎克雷伯菌亚种182例，金黄色葡萄球菌145例，铜绿假单胞菌78例，粪肠球菌46例，睾丸素丛毛单胞菌27例，表皮葡萄球菌12例。

浅表耐药菌感染255例，超广谱耐β内酰胺酶菌151例（59．22%），耐甲氧西林葡萄球菌104例（40．78%）。前3位致病菌为金黄色葡萄球菌95例，大肠埃希菌73例，肺炎克雷伯菌亚种60例，合计占89．41%。其中84．71%感染患儿为小于3个月的小龄婴儿，见表2。

深部耐药菌感染157例，超广谱耐β内酰胺酶菌147例（93．63%），耐甲氧西林葡萄球菌9例（5．73%），耐碳氢酶烯鲍曼不动杆菌1例（0．64%），主要致病菌为大肠埃希菌136例（86．62%）。其中82．80%感染病例为大于1岁的年长儿，见表3。

255例浅表耐药菌感染使用1、2代头孢或半合成青霉素42例（16．47%），平均发热天数0．89 d，平均使用天数2．57 d。使用3、4代头孢或β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂抗菌药物207例（81．18%），平均发热天数1．15 d，平均使用天数4．76 d。使用碳氢霉烯类、万古霉素6例（2．35%），平均发热天数4．33 d和5 d，平均使用天数8．17 d。浅表耐药菌感染并发症105例，肺炎、皮炎、蜂窝织炎、鹅口疮、甲沟炎、软组织感染、骨髓炎、脓疱病、皮下脓肿、脐炎、淋巴结感染等具有2处以上感染灶79例，病理性黄疸12例，脓毒症或败血症8例，感染性休克3例，心肌损害2例，凝血障碍1例，并发症发生率41．18%。

表1 2 625例患儿感染性疾病的分布（n）

表2 255例感染性疾病患儿浅表耐药菌感染的分布

表3 157例感染性疾病患儿深部耐药菌感染的分布

157例深部耐药菌感染使用1、2代头孢菌素＋半合成青霉素＋甲硝唑／奥硝唑7例（4．46%），平均发热天数1．25 d，平均使用天数6．25 d；使用3、4代头孢菌素＋β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂抗菌药物＋甲硝唑／奥硝唑139例（88．54%），平均发热天数3．30 d，平均使用天数8．19 d；使用碳氢霉烯类抗菌药物或万古霉素11例（7．01%），平均发热天数7．64 d，平均使用天数15．00 d。深部耐药菌感染并发症196例，即每例深部感染病例有1～2个并发症，局限性腹膜炎、肺炎、阑尾周围脓肿、腹腔脓肿、切口感染、皮下脓肿、骨髓炎、皮炎、坏死性结肠炎、鹅口疮等具有2处以上感染灶79例，感染性休克8例，脓毒症或败血症4例，心肌损害或病理性黄疸4例，全腹膜炎或消化道穿孔78例，粘连性肠梗阻23例。深部感染并发症发生率较浅表感染高近3倍。

χ2检验显示，使用抗菌药物后发热超过3 d、2处以上感染灶、肝肾或心肌异常、败血症或脓毒血症、感染性休克、消化道穿孔及全腹膜炎等具有各种高危因素的患儿与使用碳氢霉烯类、万古霉素等特殊级抗菌药物之间有关联，可得出两者间有明确统计学意义，见表4。

表4 耐药菌感染患儿高危因素相关性结果

3 讨 论

3．1 小儿外科耐药菌感染的特点 查阅本院2005～2006年呼吸、感染和儿科重症监护病房相关资料，耐药菌感染率为45．50%，前5位广谱耐药菌为大肠埃希菌（29．19%）、肺炎克雷伯菌亚种（28．11%）、金黄色葡萄球菌（21．95%）、肺炎链球菌（17．95%）、流感嗜血杆菌（2．78%）［1］。本次耐药菌感染率为15．70%，大肠埃希菌占50．73%，肺炎克雷伯菌亚种占16．02%，金黄色葡萄球菌占24．76%，其他致病菌占8．49%。儿童外科感染中耐药菌感染率较内科低，浅表感染以金黄色葡萄球菌耐药菌感染为主，多为年龄小于3个月的小龄婴儿，好发于肛周等部位。而深部感染以大肠埃希菌感染为主，多为年龄大于1岁的年长儿，此阶段儿童处于食物转换期，最易患阑尾炎。外科感染以皮肤及肠腔内的菌种为主，因多种因素导致皮肤屏障受损或肠道缺血缺氧，皮肤表面或肠腔内细菌异位而致病，这证实了小儿胃肠道内的细菌是小儿急腹症病原菌的主要来源。可见条件致病菌和内源性感染是小儿急腹症外科感染性疾病的主要特征。

3．2 小儿外科重症感染抗菌药物使用原则 2001年的国际脓毒症会议指出，重症感染是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的临床综合征［2］。各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，至今对重症感染认识不统一并缺少重症感染的诊断标准。从危重病急救医学的角度讲，威胁生命的感染为重症感染。由致病生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染为重症感染。本次着重分析细菌培养阳性的深部感染或小龄婴儿浅表耐药菌感染病例，达到重症感染标准。

每年全球死于感染性疾病的儿童占儿童死亡的63%，死于感染后滥用抗菌药物的比例逐渐增高，已占死亡的第4位［4］。抗菌药物的不规范使用，可造成过敏、二重感染、诱使细菌耐药性增加等不良反应。因此，早期、准确选用抗菌药物对有效控制感染，避免严重并发症，改善预后情况有重要作用。

浅表耐药菌感染及深部细菌培养阳性的敏感菌病例，其对3、4代头孢菌素及β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂等限制级抗菌药物敏感，但对半合成青霉素有较高耐药性，本次限制级抗菌药物治愈率达81．18%，非限制级抗菌药物治愈率为16．47%，总治愈率达97．65%。故浅表耐药菌及深部敏感菌感染病例应使用3、4代头孢或β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂类抗菌药物。而深部感染往往存在需氧菌与厌氧菌混合感染的问题，尚有10．60%的单纯厌氧菌感染，在发病率最高的阑尾炎中厌氧菌的感染率高达83．9%［2］，因此所用药物应能同时覆盖需氧菌与厌氧菌。因甲硝唑具有耐药菌株发生率低、毒性低、不良反应小、无配伍禁忌、无二重感染等优点，在1979年日内瓦国际会议上推荐作为预防和治疗厌氧菌感染的首选药物［3-5］。深部敏感菌感染推荐使用3、4代头孢菌素＋β内酰胺／β内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑／奥硝唑联合抗感染治疗。

本次深部感染的广谱耐药菌主要有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，占广泛耐药菌感染病例的91．50%，93．00%的病例可使用限制级抗菌药物治愈。但根据统计学分析具有以下高危因素的病例有使用特殊级抗菌药物的指征：2个以上感染灶；使用抗菌药物后发热达3 d以上；肝肾功能、心肌异常；感染性休克；脓毒血症或败血症；全腹膜炎或消化道穿孔等。

特殊级抗菌药物主要分为碳氢酶烯类及万古霉素两类，碳氢酶烯类抗菌药物抗菌谱极广，其中亚胺培南对肠球菌，尤其是对β内酞胺类抗菌药物耐药株所致的婴幼儿院内感染有巨大的作用；而美罗培南抗菌谱包括绿脓杆菌、耐第3代头孢菌素的肠球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和单核细胞增多性李斯力等革兰阳性和阴性细菌。万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的重症感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林肺炎链球菌所致感染。

3．3 胃肠外科感染性疾病的外科治疗 外科手术是胃肠外科感染治疗的主要措施，外科手术通过切除感染组织、引流脓液等方法，可有效减少抗菌药物用量并促进恢复，是感染性疾病的重要治疗措施，但其同时也可能引起切口裂开或感染、腹腔残余感染、腹腔脓肿、肠粘连、肺炎等并发症。根据临床经验，使用二联或三联兼顾球、杆菌及厌氧菌的广谱抗菌药物，可以减少术后并发症的发生并能缩短住院时间降低治疗成本［6-7］。对于深部耐药菌感染、早产儿及低体质量儿、重度营养不良、合并腹膜炎或腹腔脓肿等可导致手术切口愈合不良的因素，需警惕切口感染或裂开的发生，Ⅲ类切口手术患儿的伤口感染率最高。应用不当或不必要的引流也存在逆行感染和产生并发症的可能［8-11］。如需引流可采用闭合式引流，另作切口置入引流管，及早将引流管取出。

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