12例巨大小肠间质瘤临床诊治分析

李志峰，朱家麒，陈建新，常仁安，陈 钟

（1．南通大学附属南通妇幼保健院外科，江苏南通226006；2．南通大学医学院2010级医学影像系，江苏南通226001；3．南通大学附属医院普外科，江苏南通226001）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种发生于胃肠道的比较少见的肿瘤，起源于胃肠道Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤［1］。小肠间质瘤（small in-testinal stromal tumor，SIST）占GIST的20%～30%，由于小肠的生理功能、解剖结构及在腹腔内位置广泛等特性，早期临床症状及体征缺乏特异性，巨大SIST（肿瘤直径大于10．0 cm）常为恶性，因其常产生局部压迫、继发感染坏死及转移容易延误诊治［2-3］。本研究分析了12例巨大SIST患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集南通大学附属医院、南通大学附属妇幼保健院2007～2012收治的12例巨大SIST患者，男7例，女5例；年龄47～85岁，中位年龄68岁。发病至就诊时间为4 h至20年。临床表现多为腹痛、腹部包块、腹胀不适及长期低热乏力、消瘦等。好发部位依次为：空肠（7例）、十二指肠（3例）、回肠（2例）。见表1。

表1 12例巨大SIST的发病部位及主要 症状和（或）体征（n）

1．2 辅助检查及诊断 12例患者接受B超检查，均提示腹腔肿块，其中7例提示来源于肠道，5例不能提示来源；2例误诊为卵巢肿瘤，1例误诊为阑尾包块；阳性发现率为100%，定位诊断率为58．3%。12例行CT检查，9例提示肠道病变，1例提示腹膜后肿瘤，1例提示胰体占位，1例提示右下腹包块（阑尾周围脓肿可能），阳性发现率为100%，肿瘤定位准确率为75．0%；CT增强检查5例，肿瘤实质部分均匀强化1例，不均匀强化4例。7例患者行胃十二指肠镜检查或电子结肠镜检查，1例患者提示黏膜下肿瘤，6例患者未见肿瘤及新生物。所有患者均检查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125及CA199，除2例患者CA125略有升高，其余均未见明显升高。

1．3 治疗方法 12例患者全部手术治疗，术前制定手术方式均为剖腹探查，全部患者肿瘤均完整切除，无手术并发症及手术死亡。10例患者术中发现肿瘤与周围组织疏松粘连，经简单分离后，均行肿瘤切除术；1例术中探查肿瘤侵及横结肠系膜，行空肠肿瘤切除＋右半结肠切除术；1例患者术中发现肠系膜淋巴结肿大，行空肠肿瘤切除＋肠系膜淋巴结清扫术。手术遵循肿瘤根治原则。

典型病例：患者凌某，男，79岁。因“右下腹疼痛10 d”入院。查体：一般情况好，神志清，巩膜皮肤无黄染，心肺听诊未见异常，肝肾区无叩痛，右下腹部局部稍隆起，可触及10cm×10cm大小包块，局部压痛明显，反跳痛可疑。辅助检查：血常规白细胞计数：10．25×109个／L，中性粒细胞百分比：79．7%，血红蛋白：134 g／L，血小板：173×109个／L。肿瘤指标CA125：35．2μ／mL，CEA、AFP均在正常范围。B超：右下腹探及14．1cm×8．4cm×11．4cm囊实性混合回声区（以实性为主），内见少量血流信号。腹腔见游离液性暗区，最大直径约38 mm。B超诊断：右下腹囊实性包块，腹腔积液。CT：右下腹阑尾周围见渗出，右肾筋膜增厚，并见囊性包块，CT值31 Hu，约4cm×5cm大小，其内侧紧贴一巨大囊实性包块，约10cm×12cm大小（图1 A），境界清，包块内密度高低不均，见液体密度影，增强后实性部分呈明显强化。盆腔内少量积液。腹盆腔未见明显肿大淋巴结。CT影像学诊断：右下腹部混合型包块，考虑占位病变。初步诊断：右下腹部混合性包块。手术方式：术中见肿瘤约15．0cm×9．0cm×12．0cm大小（图1B），位于小肠空肠段，外向型生长，包膜完整，与周围组织轻度粘连，未明显侵犯周围组织器官，行回肠肿瘤切除术。常规病理：小肠梭形细胞肿瘤免疫组织化学：CD117（＋）、CD34（＋）、Ki6740%、SMA（-）、S-100（-）、P53（-）。

2 结 果

2．1 病理结果 大体标本：肿瘤直径11．0～26．5cm（均超过10．0cm），标本重量1 250～3 610 g，肿瘤均为圆形或椭圆形，囊实性7例，实性5例。常规病理：高倍光学显微镜下，7例表现为以梭形细胞为主，肿瘤细胞质呈淡嗜酸性或嗜碱性，细胞核拉长呈短梭型或胖梭形；3例表现以上皮样细胞为主型，肿瘤细胞呈圆形或多角形，细胞质淡染，细胞核呈圆形，核周形成空亮区；2例表现为梭形和上皮样细胞混合型，2种肿瘤细胞混合存在，见不规则片状坏死，肿瘤细胞排列密集，核见异型；7例瘤组织中见大片坏死，伴有出血及囊性变。2例患者核分裂象小于5个／50高倍视野（HPF），10例患者核分裂象大于5个／50 HPF，7患者核分裂象大于10个／50 HPF。免疫组织化学：12例患者均行免疫组织化学检查，结果见表2。

2．2 良恶性判断 采用2004年GIST国际会议［3］的标准，按组织学形态分为良性、交界性及恶性。本组12例患者均为恶性。

2．3 分期 2例患者处于3b期，中等恶性，肿瘤直径大于10cm，核分裂象小于5个／50 HPF；10例患者处于6b期，高度恶性，肿瘤直径大于10cm，核分裂象大于5个／50 HPF。

2．4 短期疗效 1年生存率为100．00%，3年生存率63．8%。

图1 典型病例

表2 12例巨大SIST的免疫组织化学结果（n）

2．5 随访 对12例患者随访12～72个月发现，4例患者出现肝脏转移（其中3例患者术后3年死于转移性肝癌继发多脏器衰竭），2例患者腹腔多发转移，2例患者术后53个月和61个月死于老年性疾病，1例患者术后2年死于交通意外（失访），3例患者无瘤生存。所有患者均未进行伊马替尼或舒尼替尼治疗。

3 讨 论

Mazur等［4］于1983年首次提出GIST这一概念，于1998年以后确立为一新病种。GIST的发病率约1／20万～2／20万，好发部位依次为胃（60%～70%）、小肠（20%～30%）、结直肠（5%）和食管（5%）［5-6］。GIST的瘤体直径0．1～40．0cm。

GIST的良恶性判断目前多采用2004年GIST国际会议的标准。恶性指标有：（1）肿瘤为浸润性；（2）远处脏器的转移。潜在恶性指标有：（1）肿瘤直径大于4cm；（2）核分裂象大于1个／50 HPF；（3）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤细胞有明显异型性；（5）肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备1项恶性指标或2项潜在恶性指标判为恶性GIST；仅有1项潜在恶性指标为交界性GIST；无上述指标者为良性GIST［3］。目前根据临床及病理，依据肿瘤大小、每50个HPF下的核分裂象确定的GIST良恶性分类有一定的临床实用性［7］。

SIST常常为恶性，特别是肿瘤体积较大的SIST基本为恶性，本组12例巨大SIST无1例为良性。多数学者认为，肿瘤的大小和核分裂象是关系肿瘤良、恶性和患者预后、生存的最重要因素［8］。但目前没有一种方案能对所有病例准确地判定良、恶性，需结合多项因素综合判断，如肿瘤直径、核分裂象、核异型性、肿瘤坏死、细胞大小、瘤细胞密度、非整倍体DNA含量、增殖细胞核抗原、Ki67表达等［9］。

GIST的治疗以外科手术切除为主［10］，手术方式以局部切除为主，切缘距肿瘤边缘2～3cm即可，无需淋巴结清扫，切缘阴性的肿瘤完整切除为标准的外科治疗。疑有周围脏器浸润的，应联合脏器切除。如有单个肝转移可作相应肝段切除，如有淋巴结转移则行清扫术。本组12例患者，亦遵循以上原则，效果确切，未见短期复发。表明即使为巨大SIST，切缘阴性的局部手术切除，亦能取得较理想的近期疗效。利用腹腔镜技术切除胃间质瘤，患者痛苦小，术后恢复快［11］，但作者认为腹腔镜手术不适合于巨大SIST，原因在于巨大SIST发生肿瘤破裂和继发腹腔种植的风险高于开腹手术。腹腔镜手术可在肿瘤较小（直径小于5cm）时考虑使用。

国内有学者采用中小样本（105例）临床研究资料显示，GIST的5年存活率为90．93%，而SIST则为51．30%，SIST患者就诊时即为晚期的比例较高，说明其生物学特性恶性程度较高，且SIST早期症状不明显，起病隐匿，早期诊断困难，一旦出现症状，已经是进展期。GIST很少出现淋巴结转移，如无明确淋巴结转移征象，一般不须清扫淋巴结［12］。本组12例患者仅发现1例淋巴结转移。

国外有学者认为Ki67可作为预后的判断指标［13］，本组12例患者Ki67阳性表达率为58．3%，本研究因选择样本的特定条件和病例数较少，尚不能支持这一观点。长期服用KIT酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼能够明显改善SIST的临床预后，而多靶点激酶抑制剂舒尼替尼又给伊马替尼治疗失败或不能耐受SIST患者带来希望，遗憾的是因为经济原因本组12例患者均未实施该靶向治疗药物。但此次小样本研究表明巨大SIST单纯行手术治疗，其短期及中期预后较好。

［1］Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al．Gastrointestinal pacemaker cell tumor（GIPACT）：gastrointestinalstromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal［J］．Am J Pathol，1998，152（5）：1259-1269．

［2］牛洪欣，何庆泗．胃肠道间质瘤现代研究进展［J］．中国普通外科杂志，2007，16（9）：895-897．

［3］Blay JY，Bonvalot S，Casali P，et al．Consensus meeting forthe management of gastrointestinal stromal tumors．Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March2004，under the auspices of ESMO［J］．Ann Oncol，2005，16（4）：566-578．

［4］Mazur MT，Clark HB．Gastric stromal tumors．Reappraisal of histogenesis［J］．Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519．

［5］Rossi CR，Mocellin S，Mencarelli R，et al．Gastrointestinalstromal tumors：from a surgical to a molecular approach［J］．Int J Cancer，2003，107（2）：171-176．

［6］Vukobrat-Bijedic Z，Husic-Selimovic A，Bijedic N，et al．Gastrointestinal stromal tumors and its frequency in ourclinical samples［J］．Med Arh，2012，66（6）：369-371．

［7］Miettinen M，Makhlouf H，Sobin LH，et al．Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum：a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular geneticstudy of 906 cases before imatinib with long-term followup［J］．Am J Surg Pathol，2006，30（4）：447-489．

［8］Pornsuksiri K，Chewatanakornkul S，Kanngurn S，et al．Clinical outcomes of gastrointestinal stromal tumor insouthern Thailand［J］．World J Gastrointest Oncol，2012，4（11）：216-222．

［9］Hoeppner J，Kulemann B，Marjanovic G，et al．Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors：Surgical management and clinical outcome［J］．World J Gastrointest Surg，2013，5（2）：16-21．

［10］周雷，王岩，姚力，等．胃肠道间质瘤的诊治及临床病理分析［J］．中华普通外科杂志，2003，18（1）：45-47．

［11］Tagaya N，Mikami H，Kogure H，et al．Laparoscopic intragastric stapled resection of gastric submucosal tumorslocated near the esophagogastric junction［J］．Surg Endosc，2002，16（1）：177-179．

［12］武爱文，季加孚，王培林，等．胃和小肠间质瘤的预后因素分析［J］．中国实用外科杂志，2006，26（8）：607-609．

［13］Belev B，Brcic I，Prejac J，et al．Role of Ki-67 as a prognostic factor in gastrointestinal stromal tumors［J］．WJG，2013，19（4）：523-527．