急性颅脑损伤后进展性出血性损伤高危因素分析

李雪元，马 林，王新军，寿记新

（郑州大学第五附属医院神经外科一病区，郑州450052）

随着现代交通工具的迅速发展，急性颅脑损伤的发病率居高不下，已成为造成儿童和中青年残疾、丧失劳动力和死亡的首要原因。急性颅脑损伤非手术治疗患者随着病情进一步恶化，易发生进展性出血损伤（pr ogressive hemorrhagic injury，PHI），如果患者病情逐渐加重却不能早期进行正确诊断和处理，病死率将大大增加［1］。因此，早期预防和发现PHI已成为颅脑损伤治疗效果的关键。本文通过对急性闭合性颅脑外伤患者发生PHI的相关高危因素进行探讨，为临床诊断和预防提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 对本科自2010年6月至2012年6月收治的398例闭合性颅脑损伤住院患者的临床资料进行回顾性分析。其中男256例，女142例，年龄15～85岁，平均（41．26±12．67）岁。纳入标准：（1）明确的头部外伤史；（2）闭合性颅脑损伤；（3）创伤发生后8 h内行首次头颅CT；（4）创伤发生24 h内行首次头颅CT复查；（5）首次头颅CT诊断有颅内血肿但暂不需手术治疗者。排除标准：（1）第1次头颅CT后即需开颅手术者；（2）拒绝复查头颅CT者；（3）病情恶化死亡未能进行第2次CT者；（4）转入外院，临床资料不全者。在所研究的398例患者中，最常见的受伤方式为车祸（61%），其次为高处坠落伤（15%）。约78%（310例）的患者首次头颅CT是在伤后4 h内完成的，受伤到入院首次头颅CT检查平均时间为（3．72±1．68）h，首 次CT和 第2次CT平均间隔时间为（8．67±6．13）h。患者入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分13～15分102例，9～12分86例，＜9分210例。入院时瞳孔对光反射双侧异常39例，一侧异常61例，双侧均无异常298例。

1．2 PHI定义 （1）第2次CT检查发现颅内血肿较首次CT检查恶化；（2）已有血肿的体积有明显增大（≥20%）。

1．3 分组方法 首次头颅CT检查后稳定，无明显临床症状恶化，复查头颅CT无明显血肿进展者为非进展组，共286例；首次头颅CT检查后临床症状恶化，复查头颅CT有明显进展性出血病灶征象者为进展组，共112例。

1．4 颅脑损伤处理及观察指标 参考颅脑创伤救治指南，予以常规止血剂、脑保护剂以及脱水促醒药物，同时采集血液进行化验。首次头颅CT检查观察血肿量，后行神经系统检查、心电监测、血常规及凝血功能检查，观察瞳孔变化，采用GCS评分评价意识［2］，密切观察病情变化，发现恶化及时进行头颅CT复查。血肿量计算公式：T（mL）＝π／6×长轴（L）×短轴（S）×层面厚度（Slice），记录所有入选患者的受伤原因，受伤至首次CT检查时间、首次CT与再次CT检查相隔时间、入院GCS评分、入院瞳孔对光反射、血压、血小板计数、凝血相关指标等。

1．5 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件统计分析，计量资料以±s表示，对可能的影响因素进行t检验或χ2检验，并对有统计学意义的影响因素进一步进行多因素Logistic回归分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组临床资料及相关因素比较 对两组相关因素进行单因素分析发现，两组患者的年龄、性别比（男／女）、受伤到首次CT时间、入院GCS评分、平均动脉压、合并颅骨骨折、合并硬膜外血肿、合并脑挫伤、合并蛛网膜下腔出血、双侧伤、意识障碍、瞳孔扩大、首次CT颅内血肿量大于10 mL、首次CT血肿量、首次复查CT血肿量、两次CT血肿量差、血小板、血浆纤维蛋白（Fg）水平、D-二聚体（D-dimer）水平、住院总CT数、总住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；而首次CT到再次CT时间、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际标准化比率（PTINR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组临床资料及相关因素单因素分析

续表1 两组临床资料及相关因素单因素分析（±s）

续表1 两组临床资料及相关因素单因素分析（±s）

影响因素 进展组（n＝112）非进展组（n＝286）P入院GCS评分（±s，分）6．80±2．90 9．60±2．60 0．007平均动脉压（mm Hg） 110．60±30．20 95．80±20．90 0．009首次CT血肿量（mL） 15．42±16．18 6．85±7．23 0．021首次复查CT血肿量（mL） 40．21±30．26 8．03±11．52 0．000两次CT血肿量差（mL） 23．46±16．54 3．21±4．62 0．000血小板（×109／L） 162．30±67．60 203．40±71．20 0．007 PT（s） 14．13±1．75 13．70±1．62 0．342 PTINR 1．05±0．21 1．02±0．19 0．523 APTT（s） 27．62±7．25 25．45±6．526 0．215 Fg（g／L） 2．42±0．72 2．62±0．62 0．030 D-di mer 7．26±5．32 3．56±4．23 0．008住院总CT数（次） 8．21±3．25 5．31±3．01 0．030总住院天数（d）22．50±15．52 15．20±12．21 0．020

2．2 急性颅脑损伤后PHI多因素分析 对差异有统计学意义的相关因素进行赋值作为自变量，是否发生PHI为因变量，多因素Logistic回归分析显示，受伤到首次CT时间、GCS＜12分、意识障碍、瞳孔扩大、首次CT颅内血肿量大于10 mL、合并脑挫伤、合并蛛网膜下腔出血、血小板、D-di mer为PHI的独立危险因素（P＜0．05）。见表2。

表2 急性颅脑损伤后PHI相关影响因素 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性颅脑损伤后PHI的发生与诸多因素相关，患者在二次CT确诊前可能在首次头颅CT、神经系统体征等方面表现出某些特殊征象，这可以为临床医师提供临床参考，从而把握首次复查头颅CT的时间。PHI在首次头颅CT与首次复查颅内CT间出现血肿量大量、急速增加，患者病情在短时间内恶化，出现脑疝等危重症状，甚至发生不可逆脑损伤或死亡。本研究中398例闭合性脑损伤患者均在创伤后4 h内进行了首次颅脑CT检查，随病情进展情况进行二次头颅CT复查，结果有112例出现PHI，进展组首次头颅CT血肿量及二次头颅CT血肿量高于非进展组，差异有统计学意义（P＜0．05），首次头颅CT示颅内血肿量大于10 mL时，其发生PHI的相对风险为6．12倍，与非进展组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。Oertel等［1］研究发现，PHI主要出现在创伤后2 h以内，可高达48．6%，表明首次CT检查见较大量血肿患者可能存在较多颅内血管或多处血管破损，持续性大量出血，不易自然停止或极易发生再次出血，进而发展为PHI［2-3］。

作者通过单因素分析发现，年龄、性别比（男／女）、入院GCS评分、平均动脉压、合并颅骨骨折、合并硬膜外血肿、合并脑挫、合并蛛网膜下腔出血、双侧伤、意识障碍、瞳孔扩大、血小板、Fg水平、D-di mer、住院总CT数、总住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。随着年龄的增加，血管弹性减退、脆性增加，更容易在高灌注情况下发生血管破裂出血，女性发生率低可能与女性体内孕激素和雌激素水平较高有关，Roof等［4］指出颅脑外伤后，女性内源性激素对于阻止PHI的发生有一定的作用。平均动脉压在一定范围内提高了脑动脉灌注压，可以改善脑供血不足，从而保护脑功能；但当其持续增高突破调节上限时，将引起血流过度灌注，且动脉压愈高，过度灌注愈严重，从而促进PHI，加重脑肿胀和血脑屏障的损害，使病情恶化，与苑玉清等［5］的研究结论一致，因此也有学者认为伤后低血压因素对防止血肿的进一步扩大起一定的积极作用［6］。颅骨骨折患者多合并硬膜外血肿，这通常与颅骨板障出血引起硬膜外血肿难以自止有关，Tong等［7］研究表明PHI与颅骨骨折显著相关。脑挫伤和蛛网膜下腔出血被认为是导致继发性损伤的最重要因素，是重型颅脑损伤的标志，直接影响患者预后［8］。创伤性颅脑损伤早期瞳孔变化可反映颅脑损伤程度，可以判断颅内压升高和脑疝的形成，及时发现瞳孔变化，对正确评估病情、合理制订治疗方案和评估预后具有重要意义。Jiang等［9］研究发现创伤性颅脑损伤者，双瞳正常、单瞳散大、双瞳散大病死率分别为17%、24%和62%。意识变化可以直接提示颅内病情变化，采用GCS评分进行判断可较客观地了解患者意识状态，GCS＜12分则表明患者存在意识障碍。此外，GCS也是评估患者颅脑损伤程度及预后的重要指标之一［10］，Lee等［11］研究表明，当GCS评分维持不变或改善时，73．1%的患者复查CT出现改善或相同表现；而GCS评分变差时，77．9%的患者复查CT出现恶化。研究显示，凝血功能异常与PHI发生密切相关，更容易引起颅内血肿扩大［12］，Takahashi等［13］认为受伤后1～4 h会发生凝血功能异常。Engstro m等［14］认为入院时血小板减少是PHI发生的一个重要因素。本研究未发现PT、APTT与PHI的发生相关。

本研究对上述因素进行多因素Logistic回归分析发现，受伤到首次CT时间、GCS＜12分、意识障碍、瞳孔扩大、首次CT颅内血肿量大于10 mL、合并脑挫伤、合并蛛网膜下腔出血、血小板、D-di mer为PHI的独立危险因素（P＜0．05）。表明对急性颅脑损伤患者要严格进行生命体征监测，及时进行头颅CT检查，特别是在伤后24 h以内，可根据患者病情变化多次复查CT或监测颅内压，这样有助于早期发现PHI［15］。早期发现这些相关的高危因素，早期诊断，早期进行临床处理，防止病情进一步恶化，将会大大减少PHI的发生，减少急性创伤性颅脑损伤患者的病死率。

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