空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析

王奉雷

（四川省都江堰市医疗中心骨科 611830）

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见、多发的难治性疾病。好发于30～50岁中青年组人群，国外研究显示，美国每年新发ONFH病例1．5～2．0万，国内尚缺乏相关流行病学数据［1］。导致ONFH的最常见病因是股骨颈骨折，Lin等［2］研究报道空心钉锁定板可以有效治疗股骨头骨折，且并发症发生率低；该方法是一种新型的内固定方法，在复杂性胫骨骨折患者中应用取得了较好的效果［3］，但股骨头骨折应用空心钉锁定板内固定术后其ONFH发生率并未明显下降。对ONFH的影响因素研究已有报道，但多采用单因素分析、多因素分析方法研究，进行交互作用的研究甚少。本研究选择本院2010～2012年空心钉锁定板治疗股骨颈骨折的患者126例进行交互作用研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择本科2010～2012年采用空心钉锁定板治疗的股骨颈骨折患者126例。其中，男72例，女54例；年龄18～71岁，中位年龄50．6岁；骨折按照骨折移位程度（Garden）分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型59例，Ⅲ型32例，Ⅳ型25例；受伤至手术时间3～29 d，平均10．7 d；术后随访期限12～64个月，平均（40．8±14．7）个月，发生ONFH 17例，其中男7例，女10例，患病率为13．49%（17／126），左侧ONFH患者10例，右侧7例。按照国际骨学会ONFH的ARCO分期标准，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，平均ARCO积分为（3．62±0．89）分。所有患者术后未出现骨折不愈或再次手术。纳入标准：（1）年龄15～70岁；（2）经临床症状和影像学诊断确诊为股骨颈骨折；（3）骨密度良好，符合骨折手术切开复位内固定指征。排除标准：（1）病理性股骨颈骨折；（2）合并其他部位的骨折患者；（3）复位内固定手术失败者。

1．2 方法

1．2．1 研究分组 依据是否发生ONFH分为ONFH组和对照组，比较两组患者的一般情况、骨折发生情况、骨折治疗情况等方面的差异。一般情况包括：股骨头骨折患者的年龄、性别、病程等信息；骨折发生情况包括：骨折侧别、骨折分型等；骨折治疗情况包括：术前是否牵引、复位质量、术后负重时间、是否取出内固定等。对单因素分析有统计学差异的项目结合专业知识应用多因素Logistic回归分析，探索ONFH的危险因素。

1．2．2 手术方法 术前进行常规检查后，采用腰硬联合麻醉下行患肢牵引复位，术者采用手术牵引床结合手法进行复位。在C臂X透射机透视下行固定骨折解剖复位。常规消毒下行大粗隆结节下纵向3～4cm切口，空心钉锁定板粗隆紧贴股骨大粗隆下缘，锁定板后缘贴近股骨下缘，由股骨外缘向股骨颈导入3枚克氏针导向器，待克氏针位于股骨颈中央，深度达股骨头皮质下1．0～1．5cm后，去除克氏针导向器，打入空心钻，按照空心钻上的刻度选择适宜的空心钉，再次在C臂X透射机下观察位置良好，拨出克式针，钢板远端股骨锁定孔固定，检查关节活动度及骨折稳定性后缝合伤口。

内固定物取出时行常规术前检查、常规消毒和硬脊膜外麻醉后，空心钉锁定板内固定物质体内留存时间12～64个月，平均（40．8±14．7）个月，所有患者一次性全部取出内固定物，术后伤口均一期愈合。

1．2．3 ONFH诊断标准 按照《成人股骨头坏死诊断标准专家共识（2012年版）》标准诊断［4］。

1．3 统计学处理 资料采用Epi Data3．0软件双盲录入，经有效一致性核查后建立数据库。应用SPSS20．0统计软件处理和分析数据，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s或者中位数表示，两组间比较采用t检验。对单因素分析差异有统计学意义的因素结合专业需要作为自变量，以ONFH作为因变量，进行Logistic回归分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。两因素间的交互作用分析采用广义线性模型，以股骨头是否坏死作为因变量，年龄、性别、受伤至手术间隔、Gar den分型、骨折侧别、术前是否牵引、复位质量、术后完全负重时间、内固定螺钉位置、是否取出内固定、是否坏死作为自变量进行单因素分析，单因素分析有意义的结果进一步进行多因素Logistic回归分析，纳入水准为0．05，排除水准为0．10，变量赋值情况见表1。

表1 变量赋值情况

2 结 果

2．1 单因素分析 单因素分析显示，其中年龄、Gar den分型、复位质量、受伤至手术间隔、内固定螺钉位置、是否取出内固定6个因素对股骨头坏死有影响。年龄小于或等于55岁，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型，非解剖复位，受伤至手术间隔长，内固定螺钉位置不恰当和取出内固定者危险性较高，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 ONFH影响因素单因素分析

续表2 ONFH影响因素单因素分析

2．2 交互作用分析 运用广义线性模型，对年龄、性别、受伤至手术间隔、Gar den分型、术前是否牵引、术后负重时间、是否取出内固定9个因素进行两两因素交互作用的分析，共分析了36次，“年龄×是否取出内固定”、“性别×受伤至手术间隔”两项差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

2．3 多因素分析 以是否发生ONFH为因变量，进行多因素Logistic回归分析，对ONFH有影响的因素为年龄、复位质量、受伤至手术间隔、“年龄×受伤至手术间隔”。见表4。

表3 影响因素两因素交互作用分析

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着内固定技术的不断发展，骨折的愈合率不断提高。空心钉锁定板根据股骨近端的解剖形态设计，符合人体形态学特点，具有良好的内支架结构和角度的稳定性，锁定板体积小符合现代手术微创的要求，骨折愈合率达90%以上［3-5］。Aminian等［6］对4种固定术比较认为股骨颈近端锁定板固定术是最稳定的方法，但在股骨颈骨折内固定术后ONFH发生率并未下降，健康相关生活质量受到影响［7-8］。本研究ONFH影响因素的单因素分析中，年龄小于或等于55岁者更容易发生ONFH，这可能与年龄较轻的患者容易遭受车祸、高处摔伤等高能量创伤性损伤有关［9］。股骨头骨折受损较为严重，而股骨头的血供主要受股骨颈基地动脉供应，股骨头圆韧带及骨髓内供血极少，一旦受股骨头受损，股骨头的血供就会受到影响［10］。Gar den分型被认为是引起ONFH的重要因素，本研究发现，移位性骨折（Ⅲ、Ⅳ型）发生ONFH明显较高，与移位性骨折后股骨头血管受损严重有关。临床研究显示，X线片影像学检查为非解剖复位，实际股骨颈复位程度在50%以下，股骨颈后损伤段残留供血的剪应力得到提高，残留血供遭受破坏。是否取出内固定，不同学者持有不同观点，有学者认为内固定增加了对股骨头的压力，导致内压力增高，促使ONFH；也有学者认为空心钉的植入可以促使骨小梁的重建和对股骨头起到支撑作用，一旦拆除容易引起股骨头软骨面塌陷，同时由于手术，处于高凝状态的血液易形成血栓，导致ONFH［11-12］。本研究显示，内固定螺钉平行具有更加稳定的结构，发生ONFH的风险型较小，与Upadhyay等［13］的报道一致，但Zhang等［14］研究认为非平行螺钉可以减少螺钉缩进及骨折愈合后螺钉外移。内固定取出后ONFH发生率增高，与Ai等［15］的研究相一致。受伤至手术时间越长的患者容易发生ONFH，动物实验和临床研究显示，股骨颈在骨折之后的6～8 d左右进行手术能有效减少ONFH和塌陷的危险性［16］，本研究受伤至手术间隔小于或等于14 d，ONFH发生数明显较高。性别、术后完全负重时间等因素与ONFH未显示相关性，与有关文献报道一致［12］。

本研究中对9个自变量因素的两两交互作用的研究发现，“年龄×是否取出内固定”、“性别×受伤至手术间隔”有交互作用，提示年龄、是否取出内固定、性别、受伤至手术间隔这4个因素并非作为独立因素对ONFH产生影响，他们之间存在着交互的影响作用。性别在单因素分析未显示差异有统计学意义（P＜0．05），但与受伤至手术间隔存在交互作用，可能不同性别股骨颈骨折患者在受伤至手术期间活动不一样，对ONFH的影响也不同，提示有些因素未必产生独立作用，有可能会有交互作用存在，在分析的时候要进行深入分析。

多因素分析发现对ONFH预后预测的重要因素是年龄、复位质量、受伤至手术间隔、“年龄×受伤至手术间隔”。患者的年龄小、受伤至手术间隔长容易发生ONFH，未解剖复位较解剖复位更容易导致ONFH，“年龄×受伤至手术间隔”在多个因素存在中起联合作用，以上4个因素也是进行ONFH预测最主要的4个因素，提示在对患者病情预后的评估中要注意综合考虑，才能全面、准确地预测，有利于早期确定预防和治疗方案，减少术后ONFH的发生。

综上所述，应用空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后ONFH的主要危险因素有年龄、复位质量、受伤至手术间隔，“年龄×受伤后手术间隔”；“性别×受伤至手术间隔”和“年龄×内固定”是否取出等因素间存在交互作用。本次研究结果还有待通过增加样本量进一步论证，当前认为ONFH的发生存在遗传易感性，可能系遗传易感因素和危险因素的共同作用，这方面的研究也有待进一步深入。

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