Discover人工颈椎间盘置换术治疗单节段脊髓型颈椎病的疗效观察

薛 峰，顾 叶，盛晓文，彭育沁，徐怡良，陈兵乾，钱宇峰

（苏州大学附属常熟市第一人民医院，江苏常熟210005）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是颈椎退行性疾病的一种，目前颈前路减压融合术是治疗该病的经典术式，具有稳定而确切的治疗效果［1］，但是大量研究表明融合术后会加速邻近节段的退变，甚至造成再次脊髓压迫产生新的症状［2-3］。而使用人工颈椎间盘替代原来的椎间盘可明显减缓和阻止相邻节段的继发性退变［4-5］。本院自2008年3月至2011年3月应用Discover人工颈椎间盘置换术治疗单节段CSM患者共11例，中短期随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共11例，男5例，女6例，年龄31～56岁，平均43．4岁，病程1～9年，其中颈椎C3／41例，C4／54例，C5／65例，C6／71例。患者均符合CSM的症状和体征，术前X线片示颈椎均有不同程度的退变，其中8例可见颈椎间盘后缘骨赘增生，10例颈椎生理弯曲变小或消失，2例以病变节段为中心有轻度后凸畸形，过伸过屈位片示无明显颈椎不稳征象，磁共振成像（MRI）示颈椎间盘退变和脊髓受压改变。

1．2 手术方法 患者全身麻醉后取仰卧位，肩部垫软枕，颈部稍后伸，保持颈椎中立位。采用颈前入路，切开至椎体前缘。C臂机透视确认置换间隙，暴露并切除其前方纤维环、髓核组织和软骨板至两侧钩突。用球形磨钻去除相邻终板前缘的骨赘，枪式钳切除部分上位椎体前下缘。用椎间撑开器逐级撑开椎间隙至8．5cm。将矢状位楔形定位器在中点插入椎间隙，放置双轨打磨导向器。确定磨削深度，选取相应尺寸的柱状和盘状削磨钻分别削磨上、下终板至成形。清除残余椎间盘组织并咬除椎体后方增生骨赘。如果怀疑有髓核组织进入椎管，应切开后纵韧带并取出游离的髓核组织，使脊髓获得完全减压。准备相应规格的假体植入，C臂机透视假体位置，止血并置负压引流管，关闭伤口。引流管于术后24 h拔出，颈托保护2周，正常活动颈部并进行项背肌锻炼。术后定期门诊随访。

1．3 随访 以电话预约门诊复查方式进行随访，分别在术后6周、3个月、6个月、1年、2年、3年对患者进行随访。随访内容包括：日本骨科学会颈痛评分（JOA），Oswestry颈椎功能障碍指数（ONDI）及Odo m标准进行临床疗效评价，并摄颈椎前屈后伸位、左右侧屈位X线片，观察假体稳定性，按照Pointillart［5］的方法观察颈椎置换节段及整个下颈椎（C3～C7）的活动度，置换节段活动度以该功能单位在前屈后伸位的活动度确定，左右侧屈位测量置换间隙的金属终板间的角度作为左右侧屈的活动度，行颈椎CT三维重建及MRI确定假体位置及周围组织变化。

1．4 统计学处理 采用SAS8．1统计软件进行统计分析，术前术后JOA评分、ONDI评分、置换节段及整个下颈椎（C3～C7）的活动度数据以±s表示，均进行配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

11例患者手术时间平均（66．8±4．8）min，术中出血平均（88．6±7．4）mL，全部获得6个月以上随访，平均随访（18．5±2．3）个月。根据Odo m评定标准，优7例，良3例，可1例，临床疗效满意率达100%。术后6个月及末次随访与术前相比较，JOA及ONDI评分均有明显改善，JOA评分由术前（8．7±1．2）分提高到末次随访的（15．1±1．3）分，ONDI由术前的（29．8±3．4）分下降到末次随访的（11．8±1．2）分，差异均有统计学意义（P＜0．05）。末次随访置换节段前屈后伸活动度（5．46±0．48）°，左右侧屈活动度分别（3．51±0．19）°和（3．53±0．21）°，下颈椎（C3～C7）节段的活动度（27．5±4．6）°，与术前相比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。其中1例患者术后出现呛咳、声音嘶哑，当时考虑术中喉返神经牵拉所致，予雾化吸入、营养神经等对症治疗，2周左右患者上述症状缓解。1例患者术后12个月随访时出现假体后缘骨桥形成，考虑异位骨化所致，患者颈部活动尚可，无明显不适，X线片示假体大小合适，未见假体下沉及移位，继续随访中，末次随访时未发现植入物有下沉、松动、移位、脱出或永久变形等装置问题。

表1 手术前后患者的JOA、ONDI、活动度及置换节段活动度（±s）

表1 手术前后患者的JOA、ONDI、活动度及置换节段活动度（±s）

a：术后各时间点与术前比较（P＜0．05），术后各时间点两两比较（P＞0．05）；b：术后各时间点与术前比较（P＞0．05），术后各时间点两两比较（P＞0．05）。

时间 JOA（分）a ONDI（分）a 活动度（°）b置换节段活动度（°）b屈伸 左侧屈 右侧屈术前 8．7±1．2 29．8±3．4 26．9±3．9 5．85±0．51 3．53±0．21 3．56±0．22术后6个月 15．5±1．6 12．5±1．3 27．3±4．4 5．78±0．49 3．49±0．20 3．51±0．21末次随访 15．1±1．3 11．8±1．2 27．5±4．6 5．46±0．48 3．51±0．19 3．53±0．21

3 讨 论

CSM是以颈椎间盘退行性变为病理基础，相邻节段的椎体后缘骨赘形成，造成对脊髓和（或）支配脊髓血管的压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病。因此，该病一经确诊且合并脊髓功能障碍，应立即考虑手术解除压迫和改善脊髓血供，有可能抑制脊髓病变的发展，改善和恢复脊髓功能。目前颈前路减压融合术是治疗该病的经典术式，具有稳定而确切的治疗效果。但是融合后相应节段的运动功能丧失，其邻近节段活动度相应增加从而加快其退变，严重者可造成再次脊髓压迫，需要再次手术治疗。任先军等［6］曾报道，颈椎前路减压融合后的患者中每年大约有2．9%由于邻近节段的问题需要处理，其中2／3的患者可能需要再次手术治疗。因此，在彻底减压后尽可能完成其功能重建将会有效避免融合的缺陷。

人工颈椎间盘置换术是近年来被广泛应用于临床的新技术，已有研究报道其早期疗效满意［7-8］，在解除脊髓压迫的同时不影响颈椎原有的活动度。而Discover假体是最新一代人工颈椎间盘假体，呈球-窝关节，各向活动度9．0°，终板面呈凸型，更符合生理终板曲度。对本组11例患者行人工颈椎间盘置换术后进行6个月以上的随访，颈部活动基本接近正常，JOA及ONDI评分较术前明显改善，根据Odom临床功能评定标准，优7例，良3例，可1例，优良率达到了100%。影像学提示假体嵌和良好，无假体下沉和移位。2年以上随访病例未出现明显后凸畸形，影像学提示无邻近节段退变；相反，术前相邻节段轻度退变的患者经置换术后均得到不同程度改善。这可能与假体植入后恢复了退变椎间盘的高度有关，同时颈部症状的减轻也缓解了颈椎肌肉的痉挛［9］。

目前人工颈椎间盘的并发症主要有手术相关并发症和假体相关并发症。手术相关并发症包括术中神经损伤、食道损伤、颈前间隙血肿、组织淋巴水肿、邻近软组织损伤、切口感染、减压不彻底等。本组有1例术后出现呛咳，声音嘶哑，考虑术中喉返神经牵拉所致，经雾化吸入，营养神经等对症治疗，2周左右患者上述症状缓解。术中直接损伤喉上及喉返神经的概率不大，主要为牵拉损伤。手术者对局部解剖的熟悉程度和操作技巧的熟练程度对此类并发症的发生率影响很大。另外在手术中要格外重视对神经孔的减压，如果减压不彻底将直接影响置换术后的效果。在杨大龙等［10］的临床研究中，有1例患者术后出现持续性根性疼痛，经MRI证实为神经孔减压不彻底所致。本组所有病例减压范围均达到钩椎关节，椎体后缘的骨赘采用枪式钳切除，直至脊髓显露清楚，彻底减压，经过平均18．5个月的随访，临床疗效满意。

假体相关并发症包括假体松动、下沉、移位和脱出，异位骨化及自发融合。假体下沉是指假体陷入上下邻近椎体的骨质内，可导致置换节段活动度的丢失及增加邻近节段应力。为防止假体下沉，必须严格掌握手术适应证，严重骨质疏松及颈椎不稳患者为绝对手术禁忌。术中减压时要严禁将椎间隙撑开过大。其次，选择合适大小的假体，使假体上下金属终板与邻近椎体终板有足够的接触面，终板软骨要刮除干净，使假体与终板密切结合，便于骨组织长入假体，实现生物固定，有助于预防假体松动和移位。本研究1例患者术后12个月随访时出现假体后缘骨桥形成，置换节段前后活动度明显减小，但患者颈部活动尚可，无明显不适，考虑邻近节段代偿所致。本组患者末次随访时摄X线片提示假体嵌合良好，较稳定，未发现假体下沉和移位现象，考虑为假体周围异位骨化形成所致。异位骨化是人工颈椎间盘置换术后的主要并发症之一，国外研究报道其发生率为2．7%～76．2%［11-12］。目前其确切机制尚不清楚，考虑可能的原因有：非甾体药物服用时间较短；术中冲洗不够，假体周围散在骨微粒；对颈长肌及周围软组织的牵拉损伤；局部血肿肌化，钙盐沉积；假体周围放置较多明胶海绵等。

Discover人工颈椎间盘置换术为CSM提供了新的治疗方式，可维持颈椎的稳定性及近正常的活动度，最大限度重建颈椎生理功能。本组病例术后生活质量均有明显改善，但由于随访时间较短，其长期疗效尚需进一步的随访观察。

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