880例胸部创伤患者救治分析

刘建平，夏 娟，胡晓勇，张永恒，杨 波，周海宁，陈 权

（1．遂宁市中心医院胸心外科，四川遂宁629000；2．川北医学院胸心外科，四川南充637000；3．遂宁市中心医院病理科，四川遂宁629000；4．遂宁市中心医院ICU，四川遂宁629000）

随着工业及交通运输业的发展，在我国和世界范围内创伤仍然是重要的健康问题之一。据统计，重症创伤患者占所有创伤患者的10%～15%，其中约20%～25%死于创伤的患者是由胸部创伤引起的［1-2］。因此，分析胸部创伤死亡的危险因素，在治疗胸部创伤过程中，尤其是在抢救重症胸部创伤时采取有针对性的诊疗手段，配合细致的护理工作，同时严密观察病情变化，才能收到良好的效果。本文回顾性分析了遂宁市中心医院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部创伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集遂宁市中心医院胸心外科2008年1月至2012年5月收治的880例胸部创伤患者临床资料。其中男625例，女255例；年龄3～89岁，平均（44．7±18．5）岁；穿透伤108例（12．3%），非穿透伤772例（87．7%）。院前时间1 h以内112例（12．7%），1～≤4 h 348例（39．5%），4～≤24 h 326例（37．1%），＞24 h 94例（10．7%）。创伤患者的损伤分布情况详见表1。合并其他部位损伤者408例，占本组患者的46．4%（408／880），其中合并四肢骨折或脊柱骨折229例（26．0%），合并颅脑损伤134例（15．2%），合并腹部损伤45例（5．1%）。

表1 880例胸部创伤患者的损伤分布情况

1．2 治疗方法 入院后立即给予吸氧、持续心电监护，完善血常规、生化指标检查，行胸部CR或CT检查；根据入院时具体情况，分别采用局部清创、胸腔闭式引流术、剖胸探查止血、肋骨内固定术、胸主动脉腔内修复术、心包置管引流或切开引流术以及心脏大血管裂伤修补术［3-5］。如果合并颅脑损伤、腹部损伤、四肢骨折或脊柱骨折等多发伤者，请相关科室会诊，密切监测胸部病情变化，多科室合作抢救此类患者［6-7］。同时给予预防感染、祛痰、止血、气道雾化吸入，嘱患者咳嗽排痰，并加强全身营养支持，必要时输血纠正贫血；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，尽早行呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症［8］。

1．3 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组均数之间的比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 致伤原因及死亡患者构成情况 本组880例胸部创伤患者，死亡41例，病死率为4．66%，见表2。

表2 致伤原因及死亡患者构成情况［n（%）］

表3 创伤评分分值比较（±s，分）

表3 创伤评分分值比较（±s，分）

TI：创伤指数评分。

组别 n TI RTS ISS SOFA生存组839 12．30±0．95 11．20±0．65 14．45±5．65 5．00±2．50死亡组 41 18．05±1．03 7．45±0．55 30．00±14．57 9．50±3．70 t 1．540 4．282 4．871 6．542 P 0．112 0．000 0．000 0．000

2．2 胸部创伤死亡患者危险因素分析 胸部创伤患者死亡的高危因素有：年龄“≥60岁”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫伤、连枷胸、心脏及大血管损伤、合并基础疾病、改良创伤评分（RTS）≤8分、创伤严重度评分（ISS）＞16分、感染相关的器官衰竭评分（SOFA）≥11分。见表3、4。

表4 880例胸部创伤患者的死亡危险因素分析（n）

3 讨 论

本组880例胸部创伤患者，死亡41例，病死率为4．66%，与以往报道结果相近［9］。致伤原因以交通事故伤最多见［1］，其次为坠落伤；单纯胸部创伤以肋骨骨折、肺挫伤、血气胸为主；多发伤中以合并四肢及脊柱骨折、颅脑损伤、闭合性腹部损伤为主。

3．1 胸部创伤的急诊处理原则 胸部创伤为主的多发伤一般为重症损伤（ISS＞16分），早期死亡原因多为心脏大血管和颅脑原发伤；中晚期死亡原因多为继发性损伤和感染所致的多脏器功能不全或多器官功能障碍综合征（MODS）。对此类多发伤的救治原则是尽快对潜在致命性部位的损伤作出早期诊断和处理，优先处理危及生命的损伤是每个创伤外科医师必须严格遵循的救治原则［10］。胸部创伤的急救绝大多数通过采用如张力性气胸减压、开放性气胸包扎封闭、胸腔闭式引流及连枷胸的固定、气管插管、人工辅助呼吸等得到缓解，需要急诊剖胸探查者并不多见，Kiss等［10］的报道7 000例胸部创伤中，非穿透性胸部创伤的剖胸探查率为14%，穿透性胸部创伤为33%。对胸腹联合伤，抢救的关键在于制定正确的手术处理顺序，原则上先处理胸腹部创伤较严重的部位，如果胸腹部创伤均严重时，可同时分别开胸、开腹手术［11-12］。对于合并重型颅脑损伤的重症胸部创伤患者在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，在开颅手术的同时密切观察胸腔引流量，如有开胸探查止血指征，则在开颅手术后开胸止血；如果胸腔内有明显活动性出血，可以在积极抗休克的同时，立即行开颅开胸联合手术。

3．2 年龄及合并基础疾病 本组数据显示，年龄60岁及以上及合并基础疾病均是影响胸部创伤病死率的危险因素。年龄60岁及以上的老年患者，各重要器官储备功能减退，常合并基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、各种原因引起的肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，身体素质较差，对各种创伤的耐受能力差，肺活量减少，且胸部创伤导致胸廓与肺组织的顺应性明显下降，影响肺泡有效通气量及气体交换能力，进一步发展为ARDS及急性呼吸衰竭，严重者逐渐恶化为MODS。因此，在临床工作中，对于年龄在60岁及以上及合并基础疾病的患者，在积极治疗胸部创伤的同时，更应严密监护，与相关科室合作以加强基础疾病的治疗［13］。

3．3 胸廓骨折的处理 （1）肋骨骨折是最常见的胸廓骨折，本组病例中肋骨骨折占48．4%。对于此类患者，由于呼吸运动时胸部疼痛加重，患者往往不愿咳嗽排痰，容易继发创伤后肺部感染及呼吸功能不全，增加病死率。因此对于此类患者积极控制胸部疼痛可预防肺不张，有助于清除气道分泌物，改善肺功能。（2）多根多处肋骨骨折引起的连枷胸，可造成严重的呼吸功能不全和低氧血症，是胸部创伤导致死亡的重要原因，Bor man等［13］统计连枷胸的总病死率为20．6%，随着年龄的增加，病死率明显增高，65岁以上老年人为28．8%。本组98例连枷胸患者死亡23例，病死率为23．5%，与既往数据相当。连枷胸一般治疗原则包括：①保证有效呼吸，加强排痰；②适当利尿和控制晶体液的摄入；③创伤早期给予激素，预防性使用抗菌药物；④必要时行气管切开术和应用纤维支气管镜吸痰；⑤采取有效措施控制反常呼吸，其治疗方法有胸壁外固定、呼吸机内固定法、肋骨骨折切开复位内固定法等，目前对于各种固定方法尚缺乏统一的结论［4，9］。（3）胸骨骨折较少见，本组胸骨骨折患者15例，约占1．7%。大多数胸骨骨折无需特殊治疗，仅个别胸骨骨折严重移位者才需手术固定［14-15］。

3．4 失血性休克的处理 本组数据显示，胸腔引流量大于或等于2 000 mL是影响胸部创伤病死率的危险因素之一。临床诊断血气胸的患者，应及时行胸腔闭式引流术，再根据引流情况决定是否输血及剖胸探查止血［16-17］。对于胸部创伤引起的失血性休克，除了抗休克治疗的一般原则外，还有其临床特点：应限制水分及晶体液的输入，适量应用清蛋白、血浆或全血提高胶体渗透压及血红蛋白浓度，因为短时间内快速大量输入含钠晶体溶液，不仅对挫伤肺有损害，对健侧肺亦有同样影响［9］。

3．5 呼吸道损伤及ARDS的处理 肺挫伤是常见的胸部损伤，严重肺挫伤病死率较高，肺挫伤是影响胸部创伤病死率的危险因素之一，这与本组数据所得结果一致。如果肺挫伤得不到及时有效的处理，会进一步发展成ARDS，后果更为严重。一般的肺挫伤无需特殊处理，只要进行相关的对症处理即可痊愈。严重肺挫伤患者常继发ARDS，除对症处理解除病因外，尽早行保护性机械通气，吸入一氧化氮，给予氨溴索祛痰，全身静脉应用激素，限制晶体液等处理均有助于此类患者的恢复［18］。

3．6 心脏及大血管损伤的处理 心脏大血管损伤是一种致命性的胸部创伤，绝大多数患者常因大出血而死亡。当主动脉损伤破口较小，可形成纵隔血肿或假性动脉瘤，随时有破裂的危险，因此迅速作出诊断并紧急救治，才有可能挽救患者生命。传统开胸手术，手术时间长、并发症多、围术期病死率高。近年来采用胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗胸主动脉外伤性破裂，提高了手术成功率，使一些危重和难以承受全身麻醉剖胸手术的患者进一步获得了挽救生命的机会。TEVAR创伤轻、并发症少、操作方便，优于传统开胸手术，有更大发展前景［19-22］。钝性心脏损伤多见于交通事故，其中包括常见的心肌挫伤、罕见的心脏疝和严重的心脏破裂与心内结构损伤。穿透性心脏损伤分为3型：亚临床型、心脏压塞型和失血性休克型，是胸部创伤的危急重症，其自然病程短，伤情进展迅速，病死率高，因此在穿透性心脏损伤急救时应当使用简便、有效的分类方法来指导抢救过程，提高心脏损伤的存活率［23］。

综上所述，影响胸部创伤病死率的危险因素有：年龄“≥60岁”、胸腔引流量“≥2 000 mL”、肺挫伤、连枷胸、心脏及大血管损伤、合并基础疾病、RTS≤8分、ISS＞16分、SOFA≥11分，可能由于时代、地域等差异，有不同于其他作者数据之处，有待于以后进一步研究寻找更加确切的独立危险因素。总之，联合采用创伤评分系统准确判断和评估胸部创伤伤情，依据伤情制定有效的治疗方案，减少并发症是降低胸部创伤患者病死率的关键。

［1］Emircan S，OzgüçH，Akköse Aydin S，et al．Factors affecting mortality in patients with thorax trauma［J］．UlusTravma Acil Cerrahi Derg，2011，17（4）：329-333．

［2］李可可，宋庆青，刘文峰，等．胸部创伤损伤严重度评估及死亡原因分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（6）：428-431．

［3］Meredith JW，Hoth JJ．Thoracic trauma：when and how tointervene［J］．Surg Clin North Am，2007，87（1）：95-118．

［4］Keel M，Meier C．Chest injuries-what is new？［J］．CurrOpin Crit Care，2007，13（6）：674-679．

［5］Wanek S，Mayberry JC．Blunt thoracic trauma：flail chest，pulmonary contusion，and blast injury［J］．Crit Care Clin，2004，20（1）：71-81．

［6］陈敏东，邓卫兵，陈曲海，等．胸部损伤伴多发伤141例创伤评分及治疗分析［J］．广州医药，2009，40（1）：19-20．

［7］Fridrich P，Krafft P，Hochleuthner H，et al．The effects oflong-term prone positioning in patients with trauma-induced adult respiratory distress syndrome［J］．AnesthAnalg，1996，83（6）：1206-1211．

［8］蒋耀光．胸部创伤诊治的进展［J］．创伤外科杂志，2003，5（5）：321-324．

［9］中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组，创伤急救与多发伤学组．严重胸部创伤救治规范［J］．中华创伤杂志，2013，29（5）：385-390．

［10］Kiss L，Lăpădatu E，Balint I．The incidence of emergencythoracotomy in thoracic trauma 7 000 cases of thoracictrauma（T．T．）treated in the period of 1978-1995［J］．Chirurgia（Bucur），1997，92（4）：269-275．

［11］向江侠，高劲谋，胡平，等．116例胸腹联合伤临床诊治分析［J］．重庆医学，2013，42（4）：405-406，409．

［12］刘云，都定元，胡旭，等．严重胸部创伤病死率的相关因素分析［J］．中国医学科学院学报，2013，35（1）：74-79．

［13］Borman JB，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emerg Med J，2006，23（12）：903-905．

［14］Sadaba JR，Oswal D，Munsch CM．Management of isolated sternal fractures：determining the risk of blunt cardiacinjury［J］．Ann R Coll Surg Engl，2000，82（3）：162-166．

［15］Ball CG，Kirkpatrick AW，Laupland KB，et al．Incidence，risk factors，and outcomes for occult pneumothoraces invictims of major trauma［J］．J Trauma，2005，59（4）：917-924．

［16］Stafford RE，Linn J，Washington L．Incidence and management of occulthemothoraces［J］．Am J Surg，2006，192（6）：722-726．

［18］Ott MC，Stewart TC，Lawlor DK，et al．Management ofblunt thoracic aortic injuries：endovascular stents versusopen repair［J］．J Trauma，2004，56（3）：565-570．

［19］Reed AB，Thompson JK，Crafton CJ，et al．Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections［J］．J Vasc Surg，2006，43（4）：684-688．

［20］刘建平，张永恒，杨波，等．主动脉夹层87例临床分析［J］．中国医药指南，2013，11（1）：37-38．

［21］刘建平，何元军，张永恒，等．覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床分析［J］．中国医药指南，2013，11（5）：19-21．

［22］杨波，张永恒，夏洪韬，等．应用人工神经网络模型优选心脏穿透伤急诊分类方法［J］．重庆医学，2010，39（15）：2002-2004．

［23］杨波，杨建．心脏穿透伤各临床时期患者的生存分析［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（6）：526-530．