2型糖尿病胃动力变化及枸橼酸莫沙必利对糖尿病胃轻瘫患者的疗效

2014-03-04李九文

重庆医学 2014年7期

李九文，吕娜

（山东省东营市人民医院内分泌科 257091）

胃轻瘫主要是指在未发现上消化道或上腹部器质性病变的前提下，胃出现不能正常排空现象，主要表现为胃排空延缓、胃窦动力降低及胃电活动异常等。近年来，2型糖尿病患者胃轻瘫的发生在临床上极为常见。有研究报道，2型糖尿病患者胃轻瘫发生概率是非糖尿病健康人的4倍［1］，国外现代流行病学研究发现，30%～50%的患者出现胃排空减慢，且随着糖尿病患病率的增加，糖尿病胃轻瘫的发生率也呈现出上升趋势［2］。目前糖尿病患者胃轻瘫发病机制的研究得到了广泛的关注，但尚无统一定论，且该病易复发，易导致机体血糖、营养状况、器官功能出现问题，鉴于这些继发病变的影响，早期诊断、适当治疗显得尤为重要。本文对本院94例糖尿病患者的胃动力变化情况进行研究分析，并观察枸橼酸莫沙必利分散片对糖尿病胃轻瘫患者的辅助治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料根据1999年世界卫生组织提出的糖尿病诊断标准，将2009年4月至2012年12月在本院内分泌门诊和住院确诊为2型糖尿病的94例患者作为研究对象。其中男52例，女42例，平均年龄（56．5±7．4）岁，病程5～14年，全部患者均接受降糖药物治疗。同期选取50例健康体检的非糖尿病志愿者作为对照组，其中男30例，女20例，平均年龄（54．9±10．2）岁。所有患者均进行B超及胃镜或上消化道钡餐检查，排除伴有消化系统器质性病变的患者，同时排除伴有肝、胆、胰腺疾病，消化系统手术史，1个月内服用过影响消化道动力药物者，及伴有严重心脑血管疾病史，甲状腺功能异常的患者。根据1999年蒋国彦主编的《使用糖尿病学》中糖尿病胃轻瘫的诊断标准，将94例糖尿病患者分为胃轻瘫组及糖尿病对照组。经诊断，57例糖尿病患者被确诊为胃轻瘫糖尿病，其中男34例，女23例，平均年龄（58．7±6．3）岁，平均病程（7．8±1．6）年，39例患者接受胰岛素注射治疗，其余18例患者接受口服降糖药物治疗，患者餐前空腹血糖5．8～10．7 mmol／L。其余37例无胃轻瘫症的糖尿病患者作为糖尿病对照组，其中男18例，女19例，平均年龄（53．1±9．6）岁，平均病程（4．3±2．2）岁，19例患者接受胰岛素注射治疗，其余16例患者接受口服降糖药物治疗，患者餐前空腹血糖4．9～8．3 mmol／L。所有志愿者均自愿签署知情同意书。

1．2 胃动力变化检测方法

1．2．1 核素胃排空时间检测所有受试者清晨空腹10 min内服用完200 mL含有核素113mIn-DTPA的橙汁液体试验餐，及99mTc-PHY标记的固体试验餐（20 g鸡肝＋50 g牛肉）。以ADAC公司的Genesys Spect机对113mIn和99mTc进行单道分别纪录，第1分钟记录值作为胃初始活动强度，10 min检测1次，至120 min结束。应用ADCA的DPS-3300程序计算液相、固相的胃半排空时间（GET1／2）。

1．2．2 胃电图检查进行胃电图检查前，所有患者禁食、禁水8 h以上，对服用胃动力药物者，停用药物1周。采用EGEG-8D型胃电分析仪对患者进行监测，进餐食物为胃排空检查所用的无核素标记食物，进食要求在3 min内完成，吞咽动作结束后5 min开始记录餐后胃电图，检查过程中患者保持平卧、安静，不能说话、活动，不能睡着。记录餐前、餐后20 min的主频（DF）、正常慢波节律百分比（N%）和餐后、餐前功率比（PR）。

1．2．3 血清胃泌素、血浆胃动素及生长抑素的浓度检查血液生化指标检查前，患者均于前晚餐后禁食，次日空腹取静脉血，采用放射免疫法分别检测血清胃泌素、血浆胃动素及生长抑素的浓度。

1．3 枸橼酸莫沙必利分散片对2型糖尿病胃轻瘫患者的辅助治疗 57例糖尿病胃轻瘫患者在接受控制血糖治疗的前提下给予枸橼酸莫沙必利分散片治疗，5 mg／次，3次／日，餐前15～130 min口服。4周为1个疗程，1个疗程后进行疗效对比，疗效判断标准，（1）痊愈：胃轻瘫症状消失，液相和固相GET1／2恢复正常；（2）显效：胃轻瘫症状消失，液相和固相GET1／2延迟减少大于或等于50%；（3）有效：胃轻瘫症状好转，液相和（或）固相GET1／2延迟减少在20%～50%之间；（4）无效：胃轻瘫症状无好转，液相和（或）固相GET1／2延迟减少小于或等于20%。

1．4 统计学处理采用SPSS17．0统计软件进行统计分析，计数资料组间和组内比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用方差分析，计量资料组内比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 核素胃排空时间检测结果糖尿病对照组和胃轻瘫组患者的液相和固相GET1／2时间较健康对照组长，差异均有统计学意义（P＜0．05）；胃轻瘫组液相和固相GET1／2时间较糖尿病对照组长，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 3组患者核素胃排空时间检测结果（min）

2．2 胃电图检查结果餐前胃轻瘫组患者平均DF值低于健康对照组和糖尿病对照组（P＜0．05），餐前胃轻瘫组患者平均N%值高于健康对照组和糖尿病对照组（P＜0．05）；糖尿病对照组与健康对照组比较，餐前DF、N%差异均有统计学意义（P＜0．05）。餐后胃轻瘫组DF升高，N%降低，与健康对照组趋势相反，见表2。

2．3 血清胃泌素、血浆胃动素及生长抑素的检查结果胃轻瘫组患者胃泌素、胃动素分泌增加，生长抑素降低，见表3。

2．4 枸橼酸莫沙必利分散片对糖尿病胃轻瘫患者的辅助治疗作用 1个疗程后，57例胃轻瘫糖尿病患者痊愈15例，显效17例，有效22例，无效3例。治疗后患者胃泌素、血浆胃动素分泌降低，生长抑素分泌增加；胃排空检测结果显示：液相、固相GET1／2与治疗前比较均有降低，差异有统计学意义（P＜0．01），见表4。

表2 3组患者胃电参数比较（±s）

a：P＜0．05，与胃轻瘫组比较；b：P＜0．01，与健康对照组比较；c：P＜0．05，与健康对照组比较。

组别 n DF（cp m）餐前餐后N%餐前餐后PR健康对照组 50 2．55±0．74 2．39±0．54 50．82±14．72 53．11±17．54 1．41±0．75糖尿病对照组 37 2．61±0．60 a 2．77±0．93ac 52．31±24．13 a 54．43±15．82a 1．23±0．95a胃轻瘫组 57 2．98±0．87 b 5．01±0．90 b 84．14±9．15 b 79．71±8．26 b 0．79±0．61 b

表3 3组患者累泌素、胃动素及生长抑素的检查结果（±s，pg／mL）

a：P＜0．05，糖尿病对照组与胃轻瘫组比较；b：P＜0．05与健康对照组比较。

组别 n 血清胃泌素血浆胃动素生长抑素健康对照组50 88．76±13．43 558．96±69．24 55．16±9．14糖尿病对照组 37 90．56±22．33 a 567．52±44．39 a 50．39±14．24a胃轻瘫组 57 139．85±33．27 b 634．89±65．54 b 29．65±12．84 b

表4 胃轻瘫组枸橼酸莫沙必利分散片治疗前后各指标比较（n＝57）

3 讨论

3．1 胃轻瘫糖尿病糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病，现已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病之后又一严重威胁人类健康的第3大疾病。随着病程的迁延可以引起多系统损害，导致组织病变和功能异常。糖尿病慢性并发症已成为糖尿病患者致残、致死的主要原因，其中消化系统病变属于常见病变之一，虽然他不像心脑血管、肾病等慢性并发症受到更多的关注，但长期忽视容易酿就大病。

“糖尿病胃轻瘫”的概念早在1958年就被人们提出，据报道二十一世纪四十年代胃轻瘫糖尿病发病率高达50%［3］。胃轻瘫对糖尿病患者的影响不仅是消化系统单方面的，还会导致糖尿病患者无规律的血糖波动，长期的血糖不稳定是其他并发症发生的基础，由此可见糖尿病胃轻瘫的危害是不容忽视的一个大问题。本次对94例2型糖尿病患者进行了胃轻瘫的诊断，结果57例患者出现不同程度的病变，胃轻瘫发生率高达60．6%，患者普遍胃排空延长，胃动过缓，胃电节律紊乱百分率增高，PR降低。胃轻瘫患者血清胃泌素、血浆胃动素分泌增加，生长抑素分泌降低。

患者如此高比例的病发引起了临床医师的广泛关注，但导致糖尿病患者胃轻瘫的发病机制尚不清楚，可能有以下因素：（1）神经病变［4-5］。最初，高血糖导致自主神经功能病变被认为是糖尿病胃轻瘫的致病机制，神经轴突脱髓鞘改变、神经超微结构改变导致迷走神经受损引起胃窦收缩幅度减少，幽门开放失调，胃排空延迟。（2）胃肠激素变化［6-7］。胃肠激素对胃排空具有一定的影响，生理期情况下，血浆胃动素、血清胃泌素均对胃排空起到抑制作用，而生长抑素对胃排空有促进作用。吴波等［8］在临床病例的研究中发现，糖尿病胃轻瘫患者的血清胃泌素蛋白、组织胃泌素基因表达水平明显升高，而生长抑素蛋白及其组织基因表达均明显降低。本文在对57例糖尿病胃轻瘫患者检查发现，患者的血清胃泌素、血浆胃动素分泌增加，生长抑素降低，与文献报道较为符合。由此可见，胃轻瘫患者普遍存在胃肠激素变化，这也给临床治疗提供了有效依据。（3）胃肠平滑肌病变。张亚萍等［9］、赵宏贤等［10］先后对糖尿病大鼠胃肠道细胞形态学进行观察，发现糖尿病大鼠的胃窦和结肠黏膜形态学发生了改变，尤其是平滑肌细胞的改变尤为异常。随着相关研究的不断深入，糖尿病胃轻瘫大鼠Cajal间质细胞钾通道的研究进一步证实了糖尿病胃轻瘫与胃肠平滑肌、胃肠神经系统关系密切［11］。（4）其他因素。目前还有一些研究报道，幽门螺杆菌感染、应激反应、免疫因素等可能对胃动力产生一定影响［12-13］。

3．2 枸橼酸莫沙必利分散片对糖尿病胃轻瘫患者的辅助治疗作用目前，糖尿病胃轻瘫的治疗主要包括药物治疗、饮食治疗及外科治疗等。饮食治疗主要是降低不易消化的纤维含量，降低高脂肪食物的摄入，少食多餐。该法对于发现较早的患者具有一定的临床效果，但长期效果不理想。外科治疗主要是通过植入胃电起搏器，该法属于有创治疗，多用于顽固性患者。药物治疗目前是最为方便和实用的方法，枸橼酸莫沙必利是一种新型胃动力药，于1998年首次在日本上市，临床用于慢性胃炎、功能性消化不良、返流性食管炎和手术后伴随的一系列胃肠道症状的缓解，为强效、选择性5-羟色胺4受体激动剂［14-15］。枸橼酸莫沙必利分散片是一种能在水中迅速崩解的口服剂型，服用后3 min内迅速崩解，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-羟色胺4受体促进乙酰胆碱释放，从而增强胃和小肠的运动，达到加快胃排空作用，具有服用方便、溶解吸收快、便于临床应用等优点。本研究发现57例糖尿病胃轻瘫患者服用枸橼酸莫沙必利分散片4周后，仅3例患者症状无改善，其他54例患者均有不同程度的疗效，患者血清胃泌素、血浆胃动素分泌较治疗前明显降低，生长抑素分泌增加；胃排空检测结果显示患者的液相、固相GET1／2均较治疗前显著降低。由于本品对脑组织中其他类型多巴胺受体无亲和力，避免了心脑血管和锥体外系的不良反应，服药期间，所有患者均无严重不良反应发生。本次将明确诊断的胃轻瘫糖尿病患者和无胃轻瘫症状的糖尿病患者分别与健康对照组进行了对比分析，在研究中发现，无胃轻瘫症状的糖尿病患者胃排空时间、胃电图检查较健康对照组差异有统计学意义，虽然未达到疾病状态，但提示糖尿病患者存在潜在的胃轻瘫危险。因此糖尿病患者需注意胃肠功能的变化，适当进行饮食调控，以减少胃轻瘫的发生及其对患者的负面影响。

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