布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用

罗 毅，刘路培，黄振宇，黄善华，罗翠琼，龙春萍

（广西壮族自治区柳州市人民医院：1．急诊科；2．医务科 545006）

镇痛镇静治疗目前已经是重症监护病房（ICU）患者的常规治疗之一［1-2］。国外一项调查表明，在ICU中50%的患者有痛苦的经历，70%以上的患者出现焦虑和躁动［1］。镇痛镇静治疗可以使患者的焦虑和躁动得到有效减轻或消除，改善睡眠且诱导遗忘、减轻或消除痛苦和恐惧感，使舒适程度大大提高。ICU患者常发生强烈应激反应，这样会增加机体耗氧量，不利于病变器官功能恢复。而镇静镇痛治疗可以减轻或消除ICU患者的不适或疼痛，减轻应激反应［3］，使机体耗氧降低、器官代谢降低，促进病变器官功能恢复［4］。布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，其对κ受体有激动作用，对μ受体既有激动作用也有拮抗作用，与σ受体结合力低［5］。其与κ∶μ∶σ受体的结合力为25∶4∶1［6］。布托啡诺具有镇静镇痛作用［7-8］，已在麻醉科中广泛应用。但目前关于布托啡诺在ICU中镇静镇痛作用的研究较少，本研究拟观察布托啡诺在急诊ICU患者镇静镇痛中的应用效果，为急诊ICU患者实施镇痛镇静时的用药提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择本院急诊科ICU收治的成年严重创伤患者60例，患者分为两组：布托啡诺组30例，其中男21例，女9例，年龄20～45岁，平均（33．0±2．6）岁，胸部创伤6例，腹部创伤10例，全身多发伤14例；芬太尼组30例，其中男20例，女10例，年龄21～43岁，平均（34．0±1．6）岁，胸部创伤8例，腹部创伤9例，全身多发伤13例。两组患者入科时均需要镇静镇痛治疗。两组患者性别、年龄、入科时Ramsay评分和视觉模拟评分（VAS）、原发疾病等差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 两组患者入科后常规吸氧。迈瑞PM-7000监测仪监测患者的血压、心率（HR）、血氧饱和度（Sp O2）和心电图。按照原发病的实际情况给予对症、抗感染、营养支持、补液及保护重要脏器功能等治疗。布托啡诺组患者先静脉注入布托啡诺10μg／kg负荷剂量，然后3 mg布托啡诺加0．9%生理盐水至20 mL，微泵持续静脉输注；而静脉注入咪达唑仑0．04 mg／kg负荷剂量后，30 mg咪达唑仑加0．9%生理盐水至20 mL，微泵持续静脉输注。芬太尼组患者先静脉注入芬太尼1μg／kg负荷剂量，然后0．3 mg芬太尼加0．9%的生理盐水至20 mL，微泵持续静脉输注；而静脉注入咪达唑仑0．04 mg／kg负荷剂量后，30 mg咪达唑仑加0．9%的重理盐水至20 mL，微泵持续静脉输注。两组患者的药物开始输注速度均为2 mL／h。之后每隔2 h依据患者的VAS评分和Ramsay评分调整输注速度，以保持患者的VAS评分“≤3分”和Ramsay评分2～4分。VAS评分：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。Ramsay评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静并且积极配合治疗；3分为嗜睡，但是能听从指令；4分为睡眠状态，但是可以被呼唤醒来；5分为处于睡眠中，对呼唤反应迟钝；6分为深度睡眠状态，对呼唤刺激无反应。

1．3 观察指标 记录两组患者用药前的平均动脉压（MAP）、HR、Sp O2、VAS评分、Ramsay评分。记录两组患者用药后1、2、4、8、12、24 h的MAP、HR、Sp O2、VAS评分、Ramsay评分、药物输注速度。记录两组患者不良反应发生率，不良反应包括恶心、呕吐、尿潴留、头晕、瘙痒等。

1．4 统计学处理 应用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验和重复测量资料方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者VAS评分、Ramsay评分、药物输注速度的变化情况 在各个时间点两组患者的VAS评分、Ramsay评分、药物输注速度比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。但用药后各时间点两组患者的VAS评分均明显低于用药前（P＜0．05）；而Ramsay评分均明显高于用药前（P＜0．05）。见表1。

2．2 两组患者血MAP、HR和Sp O2的变化情况 在各个时间点两组患者的MAP、HR和Sp O2比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。两组患者用药后各时间点的MAP、HR均较用药前明显下降（P＜0．05）。两组患者用药后各时间点的Sp O2与用药前相比差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

2．3 两组患者不良反应发生状况 布托啡诺组2例患者发生恶心、呕吐，1例出现尿潴留，未观察到头晕、瘙痒等并发症；而芬太尼组7例患者发生恶心、呕吐，2例出现尿潴留，1例出现头晕，未发生瘙痒患者。布托啡诺组患者恶心、呕吐发生率较芬太尼组患者低（P＜0．05）。

表1 两组患者不同时间VAS评分、Ramsay评分、药物输注速度的变化情况（±s）

表1 两组患者不同时间VAS评分、Ramsay评分、药物输注速度的变化情况（±s）

a：P＜0．05，与用药前比较；—：表示此项无数据。

时刻VAS评分（分）布托啡诺组 芬太尼组Ramsay评分（分）布托啡诺组 芬太尼组药物输注速度（mL／h）布托啡诺组 芬太尼组用药前 8．45±1．21 8．32±1．60 1．28±0．34 1．25±0．40——用药后1 h 2．30±0．81 a 2．35±0．72 a 2．61±0．55 a 2．68±0．43 a 2．23±0．35 2．22±0．51用药后2 h 2．34±0．73 a 2．31±0．82 a 2．70±0．41 a 2．65±0．31 a 2．18±0．18 2．20±0．32用药后4 h 2．41±0．69a 2．36±0．51 a 2．60±0．35 a 2．71±0．21 a 2．20±0．41 2．23±0．43用药后8 h 2．39±0．45 a 2．40±0．39 a 2．58±0．51 a 2．63±0．54 a 2．19±0．20 2．21±0．41用药后12 h 2．32±0．91 a 2．38±0．74 a 2．63±0．32 a 2．60±0．36 a 2．21±0．20 2．18±0．38用药后24 h 2．42±0．85a 2．32±0．67 a 2．68±0．46 a 2．69±0．33 a 2．23±0．15 2．20±0．23

表2 两组患者不同时间MAP、HR和Sp O2的变化情况（±s）

表2 两组患者不同时间MAP、HR和Sp O2的变化情况（±s）

a：P＜0．05，与用药前比较。

时刻MAP（mm Hg）布托啡诺组 芬太尼组HR（次／min）布托啡诺组 芬太尼组Sp O2（%）布托啡诺组 芬太尼组用药前 92．8±11．3 93．2±8．7 97．2±9．3 96．6±10．1 98．8±1．2 98．5±1．6用药后1 h 81．9±13．1a 82．3±10．2 a 81．7±8．9 a 82．4±9．2 a 98．4±1．6 98．1±1．9用药后2 h 82．2±10．2 a 81．8±15．2 a 82．2±10．3 a 82．2±9．1 a 98．1±2．1 98．7±3．9用药后4 h 82．4±12．1 a 81．9±13．2a 82．1±9．4 a 81．9±8．1a 98．4±2．5 98．5±2．4用药后8 h 81．8±11．1a 82．1±12．3 a 81．8±9．6 a 82．3±6．4 a 98．5±1．8 98．3±2．1用药后12 h 82．0±9．8 a 82．1±10．8 a 82．4±10．4 a 82．5±9．3 a 98．2±1．9 98．4±2．5用药后24 h 82．4±13．5 a 82．2±11．5a 82．1±8．6 a 82．0±7．4a 98．5±2．3 98．2±1．9

3 讨 论

本研究结果显示用药后各时间点两组患者的VAS评分均明显低于用药前（P＜0．05），而Ramsay评分均明显高于用药前（P＜0．05），但在各个时间点两组患者的VAS评分、Ramsay评分和药物输注速度比较差异无统计学意义（P＞0．05），表明布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。布托啡诺的镇痛作用是通过兴奋脊髓κ受体产生的［9］，镇痛效果为布托啡诺∶吗啡＝1∶5～8倍［7］，布托啡诺兴奋脊髓κ受体还可产生镇静作用［8］。关于布托啡诺的镇痛镇静作用，在麻醉科术后自控镇痛中的研究均表明布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当［10-12］，本文研究结果与以上研究一致。

布托啡诺很少抑制患者循环功能，对部分患者甚至升高血压［13］，Vogelsang等［14］的研究中也显示布托啡诺几乎不影响循环功能。而芬太尼理论上对循环系统的抑制作用也较小，部分患者可能会引起HR减慢［15］。但本研究中在各个时间点两组患者的血压和HR之间比较差异均无统计学意义（P＞0．05），表明本研究中两种药物对循环系统的影响差异不大。但两组患者用药后各时间点的MAP、HR均较用药前明显下降（P＜0．05），这可能与患者的疼痛减轻，应激反应减弱有关。

布托啡诺的呼吸抑制作用理论上较芬太尼弱，因为阿片类药物的呼吸抑制作用与μ2受体激动有关，而布托啡诺主要激动κ受体，对μ受体既有激动作用也有拮抗作用［6］。在Talbert等［16］研究中30μg／kg的布托啡诺才轻微抑制患者呼吸功能，而抑制作用持续时间小于7 min，在随后的进一步研究中即使短时间内自愿者布托啡诺剂量达到15 mg／70 kg，布托啡诺的呼吸抑制作用并不随累积剂量的增加而增强，表明布托啡诺的呼吸抑制作用有“封顶效应”。芬太尼则主要激动μ受体，故其呼吸抑制非常明显［17］。但本研究中在各个时间点两组患者的Sp O2比较差异均无统计学意义（P＞0．05），原因可能是：（1）本研究中两种药物应用剂量均较小，在这个剂量下两者对患者的呼吸抑制作用均非常轻微。既往的研究结果也表明两种药物在术后镇静中应用时均对患者的呼吸无抑制作用［11，18］。（2）可能与ICU中患者持续吸氧有关，即使患者出现呼吸抑制，在吸氧情况下，患者也不表现为Sp O2下降。

恶心、呕吐的产生也与兴奋μ2受体有关，因μ2的兴奋可导致胃、十二指肠平滑肌张力升高、胃肠排空减慢，而布托啡诺对μ受体的作用轻微，故胃肠道反应轻。在本研究中布托啡诺组患者发生恶心、呕吐也明显少于芬太尼组，而尿潴留、头晕、瘙痒等并发症的发生率两组则无明显差异。两组患者不良反应的发生率与之前的研究结果一致［18-19］。总之，布托啡诺因其独特的药理学作用，具有效果好且不良反应少等优点，值得在急诊科ICU中用于患者的镇痛镇静治疗。

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