外科重症监护病房腹腔感染相关脓毒症病原菌分布及耐药性分析＊

殷 娜，邓小明

（1.第二军医大学长海医院麻醉科，上海200433；2.上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科，上海200092）

腹腔感染是指各种病原菌引起的腹腔内感染，包括急性胆囊炎、胆道感染、细菌性肝脓肿、急性腹膜炎、急性胰腺炎继发细菌感染以及外科术后感染等，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等混合感染，是外科最常见的疾病之一［1］。腹腔感染导致的脓毒症及重度脓毒症并发多脏器功能障碍综合征（MODS）也是外科重症监护病房（SICU）常见的危重症和主要死亡原因之一。及时的外科干预是部分腹腔感染治疗的重要措施，如肝脓肿、脾脓肿、肾脓肿、急性化脓性胆囊或胆管炎、急性阑尾炎、消化道穿孔引起的弥散性腹膜炎等，而在获得病原学结果以前及早、正确的抗菌药物治疗对疾病的预后也有重要的意义。本研究拟通过对SICU近5年相关病例的腹腔感染病原菌分布及耐药率进行分析，为临床腹腔感染的抗感染治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月入住上海交通大学医学院附属新华医院SICU的腹腔感染相关脓毒症患者65例，男41例，女24例，年龄（66.5±16.0）岁。所有患者均经细菌学检查证实感染的存在。脓毒症的诊断标准为感染引发的全身炎症反应综合征，具备下列4项中的2项或2项以上：（1）体温“＞38℃”或“＜36℃”；（2）心率“＞90次／min”；（3）呼吸频率“＞20次／min”或二氧化碳分压“＜32mm Hg”；（4）白细胞计数“＞12×109／L”或 “＜4.0×109／L”或杆状核“＞10%”。腹腔感染的诊断标准为［1］：（1）有发热、腹痛、腹胀或明显的腹膜炎体征；（2）腹腔引流液或穿刺液细菌学培养阳性；（3）影像学检查或再次手术证实腹腔内感染病变的存在，如化脓性渗出、局部脓肿、组织坏死等。

1.2 菌株来源 65例腹腔感染相关脓毒症患者的腹腔感染标本中，分离并经鉴定的菌株共计151株，包括腹腔穿刺或引流的腹腔积液标本129株 （85.4%），穿刺或引流的胆汁标本22株（14.6%）。其中45例患者分离出2株或以上菌株。每例患者每种细菌仅入选初次分离菌株。

1.3 菌株鉴定 分离所得菌株按常规方法培养，采用法国生物梅里埃公司VITEK-32全自动微生物分析／药敏系统（BioMerieux，法国）进行菌株鉴定，采用最低抑菌浓度进行药敏试验，根据2007年美国临床实验室标准化研究所药敏试验法规的标准判定结果。利用头孢噻肟和头孢噻肟／克拉维酸，头孢他啶和头孢他啶／克拉维酸检测超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、粪肠球菌ATCC 29212和金黄色葡萄球菌ATCC 29213。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件统计数据，计数资料采用率或百分比来描述。

2 结 果

2.1 病原菌种类及分布 151株病原菌中，革兰阴性菌104株（68.9%），革兰阳性菌29株（19.2%），真菌18株（11.9%）。革兰阴性菌包括63株肠杆菌科菌（60.6%）和41株非发酵菌（39.4%）。肠杆菌科以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。革兰阳性菌包括27株肠球菌（84.8%）和2株金黄色葡萄球菌（15.2%）。在所有病原菌中分离率名列前5位的分别是大肠埃希菌（23.2%）、鲍曼不动杆菌（15.2%）、屎肠球菌（13.2%）、铜绿假单胞菌（8.6%）和肺炎克雷伯菌（7.9%）。未分离出凝固酶阴性葡萄球菌。见表1。

表1 SICU患者腹腔感染分离的病原菌分布构成比（%）

2.2 肠杆菌科的耐药率分析 63株肠杆菌科菌中大肠埃希菌分离率最高（23.2%），其次为肺炎克雷伯菌（7.9%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株分离率分别为80.0%和33.3%。大肠埃希菌对头孢噻肟、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、美罗培南的耐药率均小于10.0%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率最低。见表2。

表2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药结果分析

2.3 非发酵菌的耐药率分析 非发酵革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌检出率最高，对头孢哌酮／舒巴坦耐药率为57.1%；对阿米卡星耐药率略低，为43.5%。鲍曼不动杆菌中13株（56.5%）为多重耐药菌株，7株（30.4%）为泛耐药菌株，未发现对多黏菌素E耐药的菌株。铜绿假单胞菌占总致病菌的8.6% ，各种药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性依次为：多黏菌素E＞头孢他啶＞阿米卡星，耐药率均小于10.0%；美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和头孢哌酮／舒巴坦对其耐药率均大于20.0%。5株嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲恶唑和米诺环素均敏感。见表3。

表3 常见非发酵革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药结果分析

续表3 常见非发酵革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药结果分析

2.4 革兰阳性球菌的耐药率分析 共分离革兰阳性球菌29株，其中金黄色葡萄球菌2株，均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。屎肠球菌（20株）在革兰阳性菌中分离率最高，在所有病原菌中分离率名列第3。其中1株对利奈唑胺耐药，但未发现对万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药的屎肠球菌。未发现对利奈唑胺、替加环素、替考拉宁和万古霉素耐药的粪肠球菌和金黄色葡萄球菌。见表4。

表4 肠球菌对常用抗菌药物耐药结果分析

3 讨 论

合并脓毒症与脓毒性休克的腹腔感染即为严重腹腔感染［2-4］，严重腹腔感染时由于短时间内大量细菌与毒素入血，可迅速引起机体出现失控的全身炎症反应综合征、MODS、脓毒性休克，病死率可达25%～35%［5-6］。可见，腹腔感染是发生脓毒性休克的危险因素之一，脓毒性休克是腹腔感染患者死亡的主要原因［7］。

研究表明，采取感染源控制措施超过24h是导致腹腔感染治疗失败的第一位原因［8］，而不恰当的初始抗菌药物治疗是影响严重腹腔感染患者预后的危险因素之一［9］。在充分复苏和引流清创的基础上，早期及时的抗感染治疗可以阻止感染的进一步扩散，显著提高腹腔感染患者的生存率。因此，治疗SICU严重腹腔感染患者，应根据所在医院的病原菌流行谱及耐药率监测结果，早期、及时地全面覆盖可能的致病菌，避免不恰当的初始治疗所导致的高病死率。

本研究发现，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌分离率位居前5位，与相关文献报道存在差异［10］，表明该院腹腔感染病原菌分布具有自己的流行病学特点。肠杆菌科细菌是引起该院SICU腹腔感染相关脓毒症的主要革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为多见，这与国内相关文献报道一致［10-11］。所分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物仍保持了较高的体外敏感性，但是肺炎克雷伯菌整体耐药率高于大肠埃希菌，与个别医院监测结果相反［12］。本研究中发现存在ESBLs阴性，但对头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南和美罗培南等耐药的肺炎克雷伯菌菌株，这可能与其产生KPC酶有关［13］，在我国主要为KPC-2型，多见于华东地区［14］。此酶可以水解碳青霉烯类抗菌药物及其他各种β-内酰胺酶类抗菌药物，导致细菌对上述多种抗菌药物均耐药。同时，与头孢噻肟-M（CTX-M）型ESBLs一样，耐药质粒常携带其他耐药基因，可使菌株表现为多重耐药甚至泛耐药［15］，因此加强消毒隔离等医院感染的控制措施极为重要。

本研究中，鲍曼不动杆菌分离率仅次于大肠埃希菌，对其保持较高体外抗菌活性的ESBLs依次为多黏菌素E、阿米卡星和头孢哌酮／舒巴坦，而对头孢曲松耐药率达到100.0%，对米诺环素耐药率也较高（93.3%），与相关文献报道略有差异［16］。其中多重耐药菌株检出率达56.5%，明显高于文献报道［10］，这可能是由于本研究入选患者均为严重腹腔感染，其中部分为术后继发腹腔感染，此类患者大多合并严重基础疾病，各脏器功能和全身营养状况较差，免疫功能低下，同时有较多的侵入性诊疗措施，更易发生条件致病菌感染。值得一提的是，碳青霉烯类抗菌药物对鲍曼不动杆菌的抗菌活性不容乐观，耐药率均在90.0%以上。耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌所引起的感染治疗非常困难，病死率高，大剂量头孢哌酮／舒巴坦联合米诺环素和多黏菌素是可选择的治疗方案［17-18］。此外，加强细菌耐药监测，严格执行手卫生和消毒隔离制度，掌握抗菌药物的适应证对耐药菌防控至关重要。铜绿假单胞菌作为另一类医院感染常见的非发酵革兰阴性菌，天然对多种抗菌药物耐药，本研究监测提示只对多黏菌素E、头孢他啶和阿米卡星保持较好的敏感性，对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和头孢哌酮／舒巴坦的耐药率均大于20.0%。需要指出的是，多黏菌素对耐药革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的疗效在近年的研究中逐步得到认可，其不良反应（肾毒性和神经毒性）也较之前的报道有所减少，但在临床应用中仍需注意控制剂量和监测不良反应。

屎肠球菌分离率在本研究中位居第3，并且发现1株利奈唑胺耐药的菌株。值得注意的是，尽管此次研究中未发现万古霉素耐药屎肠球菌，但在我国耐万古霉素肠球菌感染的发生率呈逐年上升趋势，他的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战，也加速了临床新药的研究；替加环素是一类半合成的甘氨酰环素类抗菌药物，是除糖肽类外治疗屎肠球菌感染的的另一个较好选择。

综上所述，该院腹腔感染相关脓毒症患者的病原菌分布具有自己的流行病学特点，对常用抗菌药物的耐药性较严重，酶抑制剂类、碳青霉烯类和糖肽类抗菌药物仍然是经验性抗感染治疗的有效药物。在开始经验性抗菌治疗前，应尽早获得可靠的病原学及药敏依据，为抗感染治疗的合理运用提供依据。

［1］吴在德.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2007：145.

［2］Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP／SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians／Society of Critical Care Medicine［J］.Chest，1992，101（6）：1644-1655.

［3］任建安，黎介寿.严重腹腔感染的综合治疗［J］.中国实用外科杂志，2007，27（12）：940-942.

［4］姚咏明，盛志勇，林洪远，等.脓毒症定义及诊断的新认识［J］.中国危重病急救医学，2004，16（6）：321-324.

［5］Barie PS，Hydo LJ，Shou J，et al.Efficacy and safety of drotrecogin alfa（activated）for the therapy of surgical patients with severe sepsis［J］.Surg Infect （Larchmt），2006，7Suppl 2：S77-80.

［6］Zanotti S，Kumar A，Kumar A.Cytokine modulation in sepsis and septic shock［J］.Expert Opin Investig Drugs，2002 ，11（8）：1061-1075.

［7］傅强，崔乃强，喻文立.严重腹腔感染患者免疫失衡与肠屏障功能障碍的关系［J］.中国危重病急救医学，2009，21（7）：429-433.

［8］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Intensive Care Med，2008，34（1）：17-60.

［9］李育，安尼瓦尔江，美克拉伊，等.外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后危险因素分析［J］.中国危重病急救医学，2012，24（3）：162-165.

［10］胡巧娟，胡志东，李金，等.Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测［J］.中国抗生素杂志，2010，35（8）：620-624，632.

［11］谢红梅，胡必杰，周春妹，等.2006～2009年腹腔感染革兰阴性杆菌对抗菌药物的体外敏感性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2610-2613.

［12］汪勇军，祝进，陆军，等.腹腔感染患者细菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（23）：5408-5410.

［13］Wei ZQ，Du XX，Yu YS，et al.Plasmid-mediated KPC-2in a Klebsiella pneumoniae isolated from China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（2）：763-765.

［14］Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of serratia marcescens，klebsiella pneumoniae，and escherichia coli isolates processing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing｛beta｝-lactamase KPC-2in intensive care units of a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（6）：2014-2018.

［15］Nordmann P，Cuzon G，Naas T.The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria［J］.Lancet Infect Dis，2009，9（4）：228-236.

［16］涂春莲，方旭晨，沈励，等.重症监护病房院内感染致病菌的流行情况及其耐药性分析［J］.重庆医学，2011，40（18）：1843-1844，1857.

［17］Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance？［J］.Int J Antimicrob Agents，2009，33（5）：405.

［18］肖淑珍，糜琛蓉，韩立中，等.连续6年间鲍曼不动杆菌药物敏感率变迁及对策分析［J］.上海交通大学学报：医学版，2013，33（1）：46-49.