高频超声在类风湿性关节炎腕关节早期病变中的诊断价值

宋海霞，王全师

（1.南方医科大学南方医院核医学科，广州510515；2.内蒙古医科大学附属医院超声科，呼和浩特010050）

类风湿性关节炎（heumatoid arthritis，RA）是一种常见的关节组织慢性炎症病变的自身免疫性疾病，较早受累手腕关节。手腕关节是发现早期RA病变较敏感的部位，其病理特点多以受累关节的滑膜炎、腱鞘炎、关节积液以及不同程度的骨侵蚀为特征，晚期甚至可累及心、肺、肾等脏器［1］。由于RA常累及手腕关节导致晚期具有一定的致残率，因此及早诊断并治疗有助于提高临床疗效。X线片无法发现早期手腕关节的滑膜炎、关节周围炎性渗出及早期骨破坏，限制了其在RA早期诊断中的价值及应用［2］，而高频超声检查可以对软组织进行良好的对比，同时可以清楚地分辨关节内各种软组织结构特点，在关节病变评价方面具有较高的灵敏度和特异度［3］。因此，本研究对未经治疗的RA患者和健康志愿者腕关节应用彩色多普勒超声进行观察分析，旨在探讨超声在RA早期诊断中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6～12月内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科住院首诊的RA患者78例（RA组），其中男22例，女56例，年龄24～70岁，平均（47.3±3.6）岁；病程持续时间为（0.6～23.0）年，平均（6.1±0.9）年，根据病程分为两组：病程小于2年组36例，病程大于或等于2年组42例。所选患者符合1987年美国风湿病协会修订的RA诊断标准，主要临床表现为：关节肿胀、关节疼痛、活动受限，伴有晨僵；无其他结缔组织疾病。选择同期该院健康体检者50例（健康对照组），其中男12例，女38例；年龄20～71岁，平均（45.3±2.8）岁；手腕部关节均无肿胀、疼痛等病史。两组在性别、年龄等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测仪器 飞利浦公司IU22（Philips Healthcare Borhell，WA）超声诊断仪，检测参数：5～12MHz线阵探头，骨骼肌肉低速血流条件。

1.3 方法 纳入研究的两组受试者均由专业受训人员进行检测，严格按照仪器的操作规程进行操作。受检者将双手平放于检查床上，双侧腕关节分别放置超声探头检查。从受检关节背面桡骨远端开始采用不同角度进行观察，并记录关节腔及肌腱周围有无积液，关节面是否光滑，有无骨质破坏，腱鞘结构及回声特点，滑膜回声特点及滑膜厚度（于滑膜最厚处测量）。观察滑膜血流信号并进行分级，同时测定滑膜动脉阻力指数（RI）和搏动指数（PI），每个受检关节于3个不同部位分别测定并取均值。所有RA患者均同时进行上述关节的X线片检查及血清类风湿因子（RF）水平检测。RF采用酶联免疫吸附法测定，所有测定试剂均来自德国实验诊断有限公司试剂盒，操作均严格按照操作说明书，RF阳性值为：＞15U／mL。

1.4 滑膜血流分级 滑膜血流信号采用Alde半定量分级方法分为0～3级［4］，其中血流0级：滑膜内无血流信号；血流1级：滑膜内1～2处可见血流信号，信号呈点状；血流2级：滑膜内可见3～4处血流信号，信号呈短条状分布且不超过滑膜面的50%；血流3级：滑膜内可见多处血流信号，信号呈树枝状及网状分布且超过滑膜面的50%。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RA患者超声检查结果 78例RA患者（156个关节）的超声检出结果包括关节积液、关节周围炎症渗出、滑膜增生、血管翳以及骨质增生等异常表现，见表1。其中78例腕关节滑膜增厚的患者中57例不均匀低回声，21例不均匀高回声（图1A），滑膜厚度为（1.80～6.55）mm，平均（3.50±1.37）mm；50例健康对照组（100个关节）滑膜厚度为（1.20～1.97）mm，平均（1.53±0.20）mm；RA组与健康对照组腕关节滑膜厚度比较，差异有统计学意义（t＝15.26，P＝0.01）。

表1 RA患者超声表现及受累关节［n（%）］

2.2 腕关节滑膜血流分级与RI、PI的相关性 67例RA患者中可探及滑膜血流信号（图1B～D），依据Alde半定量分级方法，腕关节滑膜血流分级及其与RI、PI的比较，见表2。相关性分析显示，RI随滑膜血流分级增加而逐级减低，血流分级与RI呈负相关（r＝-0.79，P＜0.05），见图2；而PI随滑膜血流分级增加其变化不明显，血流分级与PI无明显相关性（P＞0.05）。

表2 RA患者腕关节滑膜血流参数分析（±s）

表2 RA患者腕关节滑膜血流参数分析（±s）

-：此项无数据。

RI PI 0级血流分级 腕关节（n）7--1级 47 0.54±0.04 1.67±0.64 2级 59 0.48±0.07 1.77±0.52 3级43 0.42±0.06 1.83±0.53

图1 RA患者超声表现

2.3 RA组患者超声检查与血清类风湿因子（RF）水平及X线片检查比较 RA组血清RF水平检查发现，31例（39.7%）患者血清RF水平阳性，超声发现全部（100.0%）患者滑膜增生，病程小于2年及病程大于或等于2年RA患者，超声检查同血清RF水平检查在检出率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。RA组X线片检查发现28例患者关节有骨侵蚀，超声检查发现29例患者关节有骨侵蚀。在病程小于2年，超声对骨侵蚀的检出率同X线片检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

图2 RA患者滑膜血流分级与滑膜动脉RI相互关系散点图

表3 RA患者超声检查与血清RF水平检查比较［n（%）］

表4 RA患者超声检查与X线片检查比较［n（%）］

3 讨 论

RA大多自手足小关节开始，常为多发性、对称性，关节滑膜的慢性炎性反应是RA的主要病理变化，初期多表现为滑膜组织充血、水肿以及炎性浸润［5］，进而形成被覆于关节软骨面的滑膜血管翳、软骨及骨组织遭受不同程度的“虫蚀样”侵蚀，最终疾病进展至关节结构的破坏、关节畸形甚至功能丧失［2，6］。正常关节腔内存在少量的滑膜液润滑关节组织，而RA急性期可以导致关节腔内积液的明显增加。既往血清RF水平的检测对RA虽然具有较高的灵敏度，但是却存在特异度较差的弊端。高频彩色多普勒超声具有极高的软组织分辨力，是显示RA滑膜改变的敏感方法［7］，本组研究中滑膜增生者78例，检出率达100%，超声同血清RF水平检查在检出率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明超声检查可以提高RA的早期检出率；同时对于增厚的滑膜表面凹凸不平或虫蚀状改变，多普勒超声亦能检出。对于关节腔积液的检查也具有较高的灵敏度，甚至可检出少至1mL的液体［8］，本组RA患者共检出65例关节积液，检出率可达88.3%。血管翳在能量型多普勒上显示为彩色血流信号［9］，通过彩色多普勒能量超声仅发现37例RA患者出现血管翳，检出率达47.4%，考虑患者多为RA首发处于疾病的初期，或者部分患者已自行接受过药物的对症治疗，这在一定程度上减少了血管翳等炎性反应表现。血管翳被覆于关节软骨表面，进展期可侵蚀软骨和软骨下骨造成骨质的囊性破坏改变。本组发现骨侵蚀者29例，检出率为37.2%，超声表现为骨性关节表面回声呈现深浅不等或虫蚀样的改变，并且在合并有关节积液时更为明显［10］，与X线片检查比较发现超声可以检测到更多的骨侵蚀关节，尤其对于病程小于2年的RA患者，即在RA病程早期，超声比X线片更容易检测到骨侵蚀；而对于骨侵蚀已较为明显的中、晚期RA患者而言，超声检测骨侵蚀并不比X线片优越。因此超声可弥补X线片对早期RA骨性诊断不甚敏感的不足，对关节的骨性破坏可满足多方位的追踪观察。

目前对于RA的治疗多集中于病变早期的炎性反应抑制，即要求对关节早期损伤做出精确的评估。滑膜炎作为RA最早的病理改变，其检测对于RA病情进展的判断至关重要［11］。传统的RA诊断多依靠X线片，但其无法直接显示早期RA的关节腔积液、滑膜增生及血管翳形成等病变［12］。而本研究应用5～12MHz的探头频率进行活动期的RA腕关节检测发现滑膜明显增厚，平均厚度为（3.50±1.37）mm；而对照组为（1.53±0.20）mm，差异有统计学意义（P＝0.01），即腕部的超声检查有利于提高病变的检出。增厚的滑膜以不均匀低回声为主（57／78），与滑膜囊积液间有清晰的界限，膜血流信号多为点状、条形或网状［13］。本组研究发现，健康对照组正常滑膜组织薄而回声均匀，滑膜内部未见血流信号（血流分级0级），而RA组患者滑膜血流信号分级多为1～3级，且以2级最多（37.8%），提示滑膜炎性充血导致血管增多，RA病变正处活动期。本研究还发现，少数RA患者显示出高回声的滑膜超声影像，且无明显血流信号（血流信号0级）。该类患者与健康对照组相比，有滑膜出现增厚、滑膜回声增高不均匀的超声影像特点，提示该类患者处于滑膜组织增生纤维化后的炎性反应相对静止期的可能［14］。进一步对腕关节滑膜血流分级与RI、PI的相关性分析发现，RI随滑膜血流分级增加而逐级减低，血流分级与RI呈负相关（r＝-0.79，P＜0.05），提示RI与 RA的活动性有关。RI作为一项彩色多普勒超声中的常用参数，是（收缩期峰值流速-舒张末期流速）／收缩期峰值流速的比值［11］。由于其具有不受声束以及血流夹角的影响，因此可以客观地反映病变滑膜的血流动力学异常，其高低有助于评价RA滑膜新生血管的形成状况［15］，可以作为一项准确的指标单独或联合用于RA活动性的评估，进而为治疗方案的制定提供帮助。

RA进展期受累关节滑膜血流增多、流速加快，提示血流增多亦可能导致关节积液［16］。但关节积液并非RA诊断的特异性指标，因此临床中对于少量的积液应当注意与滑膜组织鉴别，探头加压后不变形，同时高频彩色多普勒显像及能量多普勒超声显示可探及内部血流信号即为滑膜组织［6，15］。总之，手腕部超声检查能够较好地显示RA患者病理改变，提高临床疑似RA患者病变检出率，促进其早期诊断及合理治疗，值得推广普及应用。

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