终止高血压膳食干预糖尿病的研究进展

严同 综述 钟晓卫 审校

(成都市第三人民医院内分泌代谢病科，四川成都 610031)

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性进展性疾病。营养治疗是糖尿病所有治疗的基石，不管是运动治疗还是后续的药物治疗都需要和营养治疗进行良好的配合以达到避免或延迟糖尿病并发症发生的目的。Robbins等[1]研究显示和从不接受营养门诊的糖尿病患者相比，接受一次或以上营养门诊的患者年均住院费用比前者减少50%以上。作为营养治疗的一种，强调蔬菜、水果、低脂奶制品及低钠摄入的终止高血压膳食(Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH)是一种已被证明能降低血压和减少心血管病危险因素的膳食模式[2]。近年来有研究显示DASH同样能让糖尿病患者获益，本文就DASH干预糖尿病方面的研究做一综述。

1 DASH与糖尿病发生之间的关系

Liese等[3]在胰岛素抵抗动脉粥样硬化研究(The Insulin Resistance Atherosclerosis Study)中首先报道了DASH和2型糖尿病发病呈负相关。该研究从1992～1994年入选了包括正常、糖耐量异常和2型糖尿病在内的1 624例受试者，在排除入院时已确诊了2型糖尿病的患者以后，还有1 087例受试者为正常或糖耐量异常。最终入选的1 087例受试者有906例(83%)完成了5年随访，在这完成5年随访的受试者中，有148例受试者在随访期间发生2型糖尿病。该研究的结果显示:在校正年龄、性别、种族、糖尿病状态、家族史、教育、吸烟史、热卡摄入及热卡消耗后，对于白种人的受试者来讲，DASH和2型糖尿病的发病率呈负相关(OR 0.31，95%CI 0.13～0.75)。但值得注意的是，本研究并没有在黑人和西班牙裔人种中有同样的发现。与 Liese 等[3]研究结果类似，de Koning 等[4]随访41 615例在基线时没有2型糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤的男性受试者，经过20年的随访，共有2 795例受试者在随访期间发生了2型糖尿病，结果发现DASH坚持最好的受试者与坚持最差的受试者相比，其2型糖尿病的风险下降了25%(HR 0.75，95%CI 0.65～0.85，P＜0.01)。但是，目前对于 DASH是否对于2型糖尿病的发病具有预防作用的研究结果还不尽一致，EPIC-InterAct研究[5]没有发现 DASH 对降低2型糖尿病的发生有影响(HR 0.96，95%CI 0.91～1.01)，但是该研究的一个问题是采用受试者自行报告的方式评估饮食摄入，因此，也不能完全排除受试者确切进食的膳食量和日记记录的膳食量有一定差异的可能性。同时，和 Liese等[3]的研究不同的是，EPIC-InterAct研究[5]并没有对人种进行亚组分析，因此，也不能排除DASH对部分人群有效的可能性。

随着肥胖人口的增加和妊娠年龄的延迟，妊娠糖尿病的发病率也越来越高，Tobias等[6]对15 254例受试者进行了长达10年的随访，这些受试者在随访最初都没有慢性疾病或既往的妊娠糖尿病史，在10年的随访过程中，共出生了21 376例新生儿，其中共有872次妊娠合并了妊娠糖尿病，而在妊娠前就开始接受DASH干预的受试者妊娠糖尿病的发病风险下降了34%(RR 0.66，95%CI 0.53 ～0.82，P=0.000 5)。

有妊娠糖尿病史的人群同样是2型糖尿病的高危人群，Tobias等[7]的进一步对4 413例有妊娠糖尿病史的受试者研究显示:良好坚持DASH的受试者较没有良好坚持DASH的受试者相比，前者2型糖尿病的发病风险降低46%(RR 0.54，95%CI 0.39～0.73，P＜0.001);可见，对于妊娠糖尿病和妊娠糖尿病后2型糖尿病的预防，DASH是一个可推荐的策略之一。

2 DASH与胰岛素抵抗之间的关系

胰岛素抵抗是2型糖尿病发生和发展的重要环节，目前有研究显示，DASH能改善胰岛素抵抗状态。Ard等[8]利用静脉葡萄糖耐量试验评估了52例高血压病的受试者的胰岛素敏感指数，其中18例受试者仅接受医学建议，16例受试者接受常规健康干预(如减重、减少钠摄入及增加体力活动)，另外18例在常规健康干预的基础上接受DASH治疗。经过为期6个月的治疗，仅接受医学建议的18例受试者的胰岛素敏感指数没有变化;接受常规健康干预的16例受试者的胰岛素敏感指数则从2.32升高到2.97(和仅接受医学建议的受试者相比，P=0.146);而同时接受常规健康干预和DASH的受试者的胰岛素敏感指数从1.96升高到2.95(和仅接受医学建议的受试者相比，P=0.047，和仅接受常规医学干预的受试者相比，P=0.616)。同样是针对高血压的人群，Blumenthal等[9]进一步的研究发现DASH本身对于胰岛素敏感性和葡萄糖耐量的影响很轻微，若接受DASH的受试者没有同时进行运动或减重，其胰岛素敏感性、糖代谢的改善和对照相比非常有限。可见，从以上研究显示在常规生活方式改善的基础上接受DASH的治疗能改善胰岛素的敏感性，不过以上研究的一个不足之处是其是一个针对高血压受试者而不是专门针对糖尿病受试者的研究。

对于糖尿病的患者，Asemi等[10]进行了一项利用DASH干预妊娠糖尿病受试者的研究。该研究入选了32例在妊娠24～28周诊断为妊娠糖尿病的受试者，其中16例随机纳入到对照组，16例随机纳入到DASH组，干预时间为4周。对照组接受膳食热卡组成为:40% ～55%碳水化合物，10% ～20%蛋白质，25% ～30%脂肪;DASH组接受富含水果、蔬菜、全谷物、低脂奶制品及低饱和脂肪、低胆固醇，总钠2 400 mg/d的DASH。经过4周的干预，DASH组的稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR)较基线下降了(0.8 ±0.43)，而对照组的HOMA-IR较基线时增加了(1.1±0.71)，二者相比差异具有统计学意义(P=0.03)。值得注意的是，Shirani等[11]进行的一项荟萃分析显示虽然DASH降低空腹胰岛素水平(平均差异 －0.15，95% CI－0.22～0.08，P ＜0.001)，特别是对于坚持 DASH 超过16周的受试者;但是，并没有发现DASH和对照的膳食相比能改善HOMA-IR。综上，尽管目前的研究还存在争议，因为妊娠的特殊生理学特点，从营养治疗的安全性上来讲，还是可以推荐妊娠糖尿病的患者通过采用DASH来改善胰岛素抵抗及预防未来2型糖尿病的发生。

3 DASH对合并糖尿病的高血压患者血压的影响

对于不合并糖尿病和高血压的普通人群，DASH和对照组相比能降低血压5.5/3.0mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，对于合并高血压的患者，DASH对血压的控制更为有效，达11.4/5.5 mm Hg[12]。可见，对于非糖尿病的患者来讲，DASH 不仅是对于高血压的二级预防还是一级预防都是有效的。从以上数据还可看出，对于高血压患者来讲，DASH的降压疗效和轻度高血压的单药治疗疗效相当[12]。

但是，以上数据是经过对非糖尿病患者群的研究所得出的，Gunther等[13]进一步观察了DASH是否对合并1型或2型糖尿病患者群的血压也有相同的影响，该研究最终纳入了年龄＜20岁的2 830例糖尿病受试者进行分析，其中1型糖尿病2 440例，2型糖尿病390例。根据各位受试者的食物日记结果进行评分，分值越高则说明对DASH坚持越好，根据分值情况将患者分为三个组，分别为第一组(最低分段)、第二组(中间分段)、第三组(高分段)。在随访期间1型糖尿病受试者的高血压患病率为6.8%，2型糖尿病的高血压患病率为28.2%。就1型糖尿病的患者来讲，在各组每日热卡总摄入量相当的情况下(分别为:1 752.2 kcal/d，1 753.1 kcal/d，1 783.6 kcal/d，P=0.5)，坚持DASH最好的第三组受试者的糖尿病高血压患病率为5.8%，而坚持最差的第一组受试者的高血压患病率则高达9.4%;也就是说，坚持DASH能降低1型糖尿病患者40%的高血压风险(OR 0.6，95%CI 0.38～0.86，P=0.007)。对于2型糖尿病来讲，各组也在每日热卡摄入相当的情况下(分别为1 709.7 kcal/d，1 579.4 kcal/d，1 634.2 kcal/d，P=0.4)并没有观察到和1型糖尿病一样的结果，第一组的高血压患病率为27.2%，第二组的高血压患病率为22.8%，第三组的高血压患病率为24.4%，组间比较差异没有显著性(P=0.7)。DASH对于1型和2型糖尿病高血压干预的不同结局的原因可能有:纳入的2型糖尿病例数较少(2型390例，1型2 440例)而导致检验效能不足，2型糖尿病和1型糖尿病高血压的病理生理学机制的差异，以及该研究中2型糖尿病受试者对于DASH的坚持也较1型糖尿病的受试者差的缘故。与Gunther等[13]的结论不同，de Paula 等[14]的研究提示接受DASH的合并2型糖尿病受试者平均血压≥92 mm Hg的概率下降了22%(OR 0.781，95%CI 0.617 ～0.987，P=0.039)。Azadbakht等[15]对31 例2型糖尿病受试者进行了8周的DASH干预，对照组和DASH组每日热卡摄入量相当，分别为(2 165±29)kcal/d和(2 189±35)kcal/d(P=0.62)，除此以外，两组的实际蛋白质摄入量(15%和16%)，总脂肪摄入量(28%和29%)和碳水化合物摄入量(57%和55%)也是没有区别的，但是，两组膳食的区别在于钠摄入量(对照组2 996 mg/d，DASH组2 310 mg/d)，钙摄入量(对照组912 mg/d，DASH组1 299 mg/d)，钾摄入量(对照组3 219 mg/d，DASH组4 399 mg/d)，膳食纤维摄入量(对照组26 g/d，DASH组30 g/d)，水果摄入量(对照组3份/d，DASH组5份/d)，蔬菜摄入量(对照组4份/d，DASH组6.8份/d)，奶制品(对照组2份/d)，DASH组3份/d)及全谷物类食物(对照组2.5份/d，DASH组4.5份/d)。经过8周的干预，对照组的收缩压下降了(3.1±2.7)mm Hg，而DASH组的收缩压下降了(13.6±3.5)mm Hg(P=0.02);另一方面，对照组的舒张压下降了(0.7±3.3)mm Hg，而DASH组的收缩压下降了(9.5±2.6)mm Hg(P=0.04)。可见，虽然目前对于DASH对2型糖尿病患者血压控制是否能有获益还存在一定争议和结果的不一致，目前的证据显示DASH对糖尿病患者的血压控制还是有益处的，但是这个观点还需要更多的研究和进一步的荟萃分析来证实。

4 总结

DASH最初是针对高血压人群的膳食模式，由于其不仅能降低血压还能减少此类人群的心血管疾病风险，因此也推荐普通人群采用这种膳食模式[2]。对于糖尿病患者群来讲，DASH对糖尿病影响的研究还相当有限，且研究的结果和结论还不尽一致，但现有的研究显示DASH对于减少妊娠糖尿病和2型糖尿病还是有一定的作用;而对于改善胰岛素抵抗，目前的研究也初现端倪，还有待于进一步的研究来证实;而对于合并高血压的糖尿病患者群来讲，现有研究也同时提示DASH能改善这部分人群的血压控制，但是目前研究的结论还不尽一致。虽然DASH在糖尿病领域的研究取得了一定程度的进展，和药物干预不同的是，包括DASH等在内的膳食模式研究的一个困难就是难以对每日膳食摄入进行精确的管理，特别是在进行长时间大型临床研究的情况下;另外，膳食治疗也受到每个地区饮食习惯、个人饮食偏好等的影响。尽管如此，DASH作为健康膳食模式的一种，且和药物治疗等相比，不良反应最少，因此，适宜在糖尿病患者群中推广这一膳食模式。

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