胆总管结石ERCP及EPT取石术后近期并发症的临床分析

2014-03-04李咏梅阎国宝曹毅

现代消化及介入诊疗 2014年6期

李咏梅阎国宝曹毅

李咏梅阎国宝曹毅

目的探讨如何减少内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及乳头切开术（EPT）取石术后近期并发症。方法回顾性分析2010年1月至2014年1月在我院行ERCP及EPT取石术的患者280例，分析ERCP及EPT取石术后近期并发症产生的原因，探索降低近期并发症的途径。结果280例ERCP及EPT取石术成功率为100.00%，出现并发症43例（15.3%），术后急性胰腺炎3例（1.07%），一过性高淀粉酶血症38例（13.50%），出血2例（0.71%），胆道感染0例（0.00%），穿孔0例（0.00%），无与ERCP及EPT取石术相关的死亡病例。发生并发症的患者均经保守治疗好转。结论ERCP及EPT取石术是一种相对安全的技术，但属于有创操作，可能会出现近期并发症。术者的技术熟练程度以及术后鼻胆管引流和药物干预对减少近期并发症出现极其重要。

胆总管结石；并发症

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及乳头切开（EPT）取石术是胆总管结石治疗的首选方法[1]，但术后早期可出现一系列并发症，如急性胰腺炎、一过性高淀粉酶血症、胆道感染、出血、穿孔等[2]。这些并发症除一过性高淀粉酶血症外都可能会给患者造称较大的经济损失甚至危及生命。本文对我院2010年1月至2014年1月280例ERCP及EPT取石术患者的临床资料进行总结和分析，探讨ERCP及EPT取石术后早期并发症发生原因和防治方法。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月至2014年1月在我院行ERCP及EPT取石术患者280例，其中男性178例，女102例，年龄25～87岁。主要症状为发热、腹胀、腹痛、黄疸等。均行胆道磁共振或磁共振胰胆管造影确诊为胆总管结石。

二、设备

十二指肠镜、造影管、导丝、高频电发生器、拉式切开刀、取石网篮、取石气囊、鼻胆管等。制造商为日本Olympus公司及美国COOK公司。造影剂为76%泛影葡胺。

三、操作人员

术者为成功完成ERCP及EPT取石例数3000例以上的内镜医师。

四、方法

所选患者术前常规做碘过敏试验，术前15 min口服利多卡因胶浆局部麻醉。术者操作十二指肠镜通过食管、胃腔，找到十二指肠乳头，于胆管插入造影导管后对胆管及胆囊造影，找到胆管内充盈缺损（ERCP）。插入拉式切开刀，通以切凝混合电流，切开十二指肠乳头1 cm左右（EPT），使用取石网篮或取石球囊取出结石，取石后造影，充盈缺损消失表示已无结石。沿导丝于胆管内送入美国COOK公司生产的鼻胆管，位置良好后退镜把导丝，接负压吸引器（经鼻胆管引流术，ENBD）。术后监测血常规以及6 h、12 h、24 h、72 h的血清淀粉酶变化，并观察有无腹痛、发热、呕血、黑便等症状及腹部体征，常规禁食、抗感染、生长抑素抑制胰酶分泌、PPI抑酸、补液，出现并发症积极治疗。

五、近期并发症的诊断标准

①一过性高淀粉酶血症：术后6～24 h血淀粉酶升高（＞100 U/L）但不伴有腹痛及腹部体征者。②急性胰腺炎：术后血淀粉酶超过300 U/L，并出现腹痛、腹胀等胰腺炎表现。③胆道感染：发热、畏寒、血清转氨酶升高和（或）术后8 h血培养致病菌阳性。④出血：临床上有出血表现（呕血、黑便），伴或不伴血红蛋白下降。⑤穿孔：腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征、白细胞计数升高，腹部平片有膈下游离气体或腹部CT诊断造影剂外渗和腹膜腔内或腹膜后气体出现[3]。

六、统计学处理

采用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

280例患者ERCP及EPT取石术操作成功率为100%。ERCP及EPT取石术后并发症43例（15.30%）。其中一过性高淀粉酶血症38例（13.50%），经禁食、补液、左氧氟沙星或头孢类抗生素预防性抗感染、埃索美拉唑抑酸、生长抑素抑酶等治疗后血淀粉酶恢复正常。急性胰腺炎3例（1.07%），经禁食、胃肠减压及预防性抗感染、抑酸、抑酶、补液等治疗后，患者腹痛明显好转，血尿淀粉酶恢复至正常，病情好转。胆道出血2例（0.71%），经口服云南白药、凝血酶，静脉滴注血凝酶、抑酸、生长抑素等保守治疗后，患者呕血或黑便好转。胆道感染0例（0.00%），胆道穿孔0例（0.00%），无与ERCP及EPT取石术相关的死亡病例。见表1、表2。

表1 ERCP及EPT取石术后并发症情况

表2 ERCP及EPT取石术后一过性高淀粉酶血症和急性胰腺炎血清淀粉酶平均水平（U/L）

讨论

ERCP是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。EPT是经内镜乳头切开术。二者目前已经广泛应用于胆总管结石治疗中。由于属于有创操作，术后可能出现一系列关于胰腺、胆道、十二指肠的近期并发症。

术后高淀粉酶血症的原因为：①造影用的器械和药液将感染因素带人胰管；②造影使原有感染和炎症扩散；③造影剂注入压力过高，使胰腺腺泡充盈；④胰管内存在影响造影剂排泄的因素；⑤Oddis括约肌功能紊乱[4]。有文献报道一过性高淀粉酶血症发生率40%～50%[5]，考虑一过性高淀粉酶血症的高发生率主要与造影剂的排泄及Oddis括约肌功能等因素有关，所以严格无菌操作及术后ENBD可以控制高淀粉酶血症的发生。本研究严格无菌操作，术后常规ENBD引流，280例中共有38例一过性高淀粉酶血症，发生率为13.5%，低于文献报道。

术后急性胰腺炎与造影导管反复进入胰管或造影剂致胰管显影有关，取决于内镜医师操作技术，此外，患者自身特点如疑似Oddi括约肌功能障碍的年轻女性患者、曾有ERCP术后胰腺炎病史等也是术后急性胰腺炎的危险因素[6]。降低术后急性胰腺炎的发生率需要熟练的ERCP操作，术后常规ENBD引流胆汁，降低胆管、胰管压力，加用抑制胰酶分泌的药物，阻断消化酶及溶酶体水解酶的积聚，减低术后Oddi括约肌压力。对疑似Oddi括约肌功能障碍的年轻女性患者建议尽量避免使用ERCP。文献报道ERCP术后胰腺炎发生率为1%～40%，以5%最多见[7]，本研究中术者技术熟练，经验丰富，术后常规ENBD及药物干预，280例中共有3例术后胰腺炎者，发生率为1.07%，明显低于文献报道。

术后胆道感染的原因为：①胆道的顽固性梗阻；②胆道慢性感染源的存在；③导管消毒不严格或带入胃肠道细菌[8]。严格无菌操作及预防性抗感染对防止该并发症有重要意义。文献报道ERCP术后胆管炎发生率为0.9%～1.7%[9]，本研究胆总管结石患者均经上述处理，无胆道感染患者。

术后出血后原因为：①解剖因素，十二指肠后动脉主干距乳头较近，乳头切开有可能损伤血管主干，导致较大量的出血。②技术因素，切口切开的位置、大小选择不当，术中出血未彻底止血等。③疾病因素，如患者术前服用影响凝血功能的药物;患者长期深度黄疸致凝血功能差，术前不能有效纠正者。④机械因素，多次取石、碎石、切缘焦痂过早脱落[10]。预防术后出血需要术者对切开大小判断精准，如有出血术中积极内镜下止血，术后密切观察病情，及时止血处理。本研究280例中术后出血2例，发生率为0.71%，低于文献报道的0.8%～2%[11]。

术后穿孔的原因：①对内镜的操作不熟悉导致内镜镜身将肠壁顶破。②对乳头切开范围、深度、方向把握不足导致穿孔。③插管或导丝穿透肠壁[12]。穿孔发生率为一般为0.3%～0.6%[13]，主要与术者手法有关，本研究术者技术熟练，无穿孔病例发生。

总之，ERCP及EPT取石术是一种相对安全的技术，但属于有创操作，可能会出现近期并发症。术者的技术熟练程度以及术后鼻胆管引流和药物干预对减少近期并发症出现极其重要。

1宋雯,卜平,陈超伍,等.ERCP前后肝功能指标的临床意义.世界华人消化杂志,2013,21(18):1772-1775.

2余华,孙建明,张代忠,等.75例逆行性胰胆管造影术后相关并发症分析.重庆医学,2012,4(6):569-570.

3陆再英,钟南山,谢毅,等.内科学.7版.北京:人民卫生出版社, 2008:379-383.

4马莲芳,古力克孜,马米娜,等.ERCP术后高淀粉酶血症的原因及护理.护士进修杂志,2008,23(4):379.

5黄永德,宛新建,孙振,等.ENBD预防治疗性ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎.临床军医杂志,2007,35(3):346-347.

6张骏,王亚军,李非.ERCP术后胰腺炎的预防进展.实用医学杂志,2011,27(18):3434-3435.

7胡良皞,廖专,高瑞,等.长海医院2001年与2007年ERCP成功率和并发症比较研究.中华消化内镜杂志,2009,26(5):248-252.

8杜波,王健,但杰.ERCP术后相关并发症的分析与防治.中国实用医药,2012,7(21):14-15.

9李莉,谭跃,黎振林.ERCP术后近期并发症及防治.基层医学论坛,2012,16(19):2457-2458.

10陈霞,叶丽萍,林敏华,等.1060例次ERCP术后的早期并发症分析.浙江医学,2009,31(2):179-180.