食管病变内镜黏膜剥离术中灌注二氧化碳对术后恢复的影响

郝苗 孙思予

食管病变内镜黏膜剥离术中灌注二氧化碳对术后恢复的影响

郝苗1孙思予2

目的探讨在全麻状态下行食管病变内镜黏膜剥离术术中灌注二氧化碳对术后机体恢复的影响。方法2011年10月至2012年12月，对我院收治的接受食管黏膜剥离术治疗的患者72例，随机分成二氧化碳观察组和空气对照组。记录每个患者的手术时间，术后纵隔气肿或皮下气肿的发生例数以及气肿消退时间，术后住院时间。结果二氧化碳组和空气组的平均手术时间分别是（85±52）min和（87± 55）min（P>0.05），纵膈气肿（CT提示）或皮下气肿的发生率分别是31%和33%（P>0.05）。二氧化碳组中发生气肿的患者术后气肿消退时间少于空气组，分别是（4.82±1.54）d和（5.83±1.8）d（P<0.05）。二氧化碳组术后平均住院天数少于空气组,分别是（6.1±1.3）d和（7.0±1.8）d（P<0.05）。结论食管病变的内镜黏膜剥离术中灌注二氧化碳气体能缩短术后恢复时间,提高术后恢复的质量。

内镜黏膜下剥离术；食管；二氧化碳

近年来，内镜下黏膜剥离术（ESD）作为一种侵入性程度极低的介入治疗方法，在早期消化道肿瘤的治疗中得到日益广泛的应用。由于此项治疗操作技术难度大，手术时间相对较长，可能发生穿孔等并发症。在食管ESD治疗中，空气是最常用的灌注气体，即使在治疗期间没有发现穿孔、空气栓塞和张力性气胸等情况，纵隔气肿或纵隔炎也有可能发生，因为食管没有浆膜。众所周知，二氧化碳具有很强的组织穿透性，形成气栓的可能性小，在体内吸收比空气迅速，可快速通过呼吸排泄，是腹腔镜人工气腹的常用气体。在近来的一些研究中，患者在清醒或镇静状态下接受食管、胃肠的ESD治疗，诊断性的肠镜检查以及ERCP等，术中应用二氧化碳作为空气的替代物，它的安全性有效性已被证实[1-4]。本研究的目的在于评估对全麻状态的患者行食管病变的ESD治疗时，利用二氧化碳代替空气灌注对术后机体恢复的影响。

对象与方法

一、对象

收集我院2011年10月至2012年12月收治的确诊为食管病变并行ESD治疗的患者共72例，空气组中男20例，女16例，平均年龄58.6±11（45～78）岁；CO2组中男22例，女14例，平均年龄54.8± 9.5（33～72）岁。手术在气管插管全身麻醉下进行，手术过程中随机灌注二氧化碳或空气，以灌注空气组作为对照组。两组患者的年龄与性别构成无显著差异（P＞0.05）。所有患者的治疗都由同一位经验丰富的内镜医师独立完成。纳入标准：病变直径＞1 cm；年龄<80岁；超声内镜示病变为黏膜下肿瘤；病变为早期食管癌或癌前病变，无淋巴结转移及远处脏器转移；食管其他隆起性病变；排除标准：凝血功能障碍，血液系统、肝、心脏及肺等脏器严重病变。

二、手术设备及器械

胃镜采用日本Pentax 2940，超声内镜采用日本Pentax EG-3630UA，装有二氧化碳的医用高压贮气筒通过减压阀与常规流量表相连来提供气体灌注。

三、手术方法及过程

1.麻醉和通气

对于所有的患者，麻醉技术都是标准化的，一般没有术前用药。应用标准的监护设备常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压等，适当调节呼吸参数，增加二氧化碳排出量。术中麻醉师根据对患者的临床判断，按需要静脉注射小剂量阿托品或添加肌肉松弛药等。

2.手术过程

术前对食管病变进行Lugol′s染色或超声内镜检查，确定病变范围和深度。然后，在病灶边缘进行电凝标记，黏膜下注射美兰+甘油果糖+盐酸肾上腺素的混合溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起。应用针形切开刀沿病灶边缘切开黏膜，于病灶下方对黏膜下层开始剥离时，灌注二氧化碳气体，二氧化碳通过内镜的管道注入。启动注入后，装有二氧化碳的高压贮气筒通过减压阀与常规流量表相连，流量表读数由人工调节，根据内镜医师的要求，释放气体流速大约为1.5～3 L/min。剥离出完整病灶后，对于创面可见的小血管应用APC治疗，必要时金属夹夹闭创面，喷洒医用胶保护创面。最后，留置胃肠减压管。所有切除病灶送病理检查。

3.术后患者的管理

术后禁食3 d，常规补液同时使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物。密切监测患者体温,观察有无皮下气肿体征,有无迟发性出血或穿孔等。术后第一天化验血常规,必要时复查血常规,术后第四天复查胃镜,若胃镜提示符合术后改变,可予进流食。患者的出院标准包括:血常规恢复正常,皮下气肿消失，复查胸部CT提示纵膈积气消失，复查胃镜提示创面符合术后改变。

四、数据采集及统计分析

记录每个患者的病变部位及手术持续时间，记录术后24 h之内发生纵膈气肿、纵膈炎或皮下气肿的患者例数，其临床表现包括高热或持续发热、胸痛、由触诊检查到的皮下气肿、由胸部CT证实存在纵膈积气。其余患者也有存在气肿的可能，只是缺乏典型的临床表现而未被相关检查证实。记录发生气肿的患者气肿消退的时间及每个患者手术后至出院或转科的时间。用SPSS16.0统计软件处理分析，数据以x±s差表示。采用独立样本t检验及卡方检验，P<0.05时认为差异有统计学意义。

结果

两组患者的基本情况见表1。72例食管病变均一次性完全剥离，剥离成功率达100%。术中及术后无一例发生大出血或穿孔等严重并发症。空气组中1例术后第三天自动退院，其他病例均按照出院标准出院或转入其他科室进行相应治疗。

表1 空气组与CO2组各项情况的比较

讨论

内镜黏膜下剥离术（ESD）以内镜黏膜切除术（EMR）为基础，是一种安全有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术。ESD技术难度大，操作风险高，穿孔可能是术中最严重的并发症。在以前的报道中，穿孔率大约在2%～6%[5]。比较明显的穿孔一般在术中都能及时发现，内镜下应用金属夹夹闭裂孔，术后禁食，进行胃肠减压，静脉使用抗生素及质子泵抑制剂等保守治疗，患者一般可以避免外科修补手术[6]。然而，即使在食管ESD治疗期间未发现穿孔，纵膈气肿也可发生。有研究显示，在经历过食管ESD治疗的患者中，62.9%的患者发生纵膈气肿[7]，其中大多数患者无临床表现，出现临床症状时主要表现为持续发热，胸骨后疼痛等，或伴有颈部皮下气肿。发生上述情况的患者，其术后恢复时间及住院时间相对延长。在内镜下剥离病变过程中出现肌层暴露时，注入的空气经肌纤维的缝隙泄露到纵膈中，被认为是纵膈气肿发生的机制。另外，可能是由于食管较低的部位对于呼吸运动更加敏感，因此位于胸部食管的下段和腹部食管的病变难于处理，更易于发生相关并发症。Maeda等[7]采用单变量分析和多元分析进行研究的结果显示，肌层的暴露和病变的部位是纵膈气肿发生的重要危险因素。本研究中，空气组的病变部位以食管中段居多，二氧化碳组的病变部位以食管下段居多，而二氧化碳组发生纵膈气肿或皮下气肿的概率略低于空气组，但无明显差异。二氧化碳气体弥散速度是空气的数十倍，在组织中溶解度高，有报道称内镜治疗中灌注二氧化碳可以提高术后恢复的质量，并且能减少并发症的发生及降低其严重性。在全身麻醉气管插管状态下进行治疗，通过术中调节呼吸参数和自身调节，二氧化碳分压的增加在可控制的范围内，受操作时间的延长影响很小[8]。更加值得注意的是，本研究中显示灌注二氧化碳与灌注空气相比，术后纵膈气肿或皮下气肿的消退时间相对缩短了，并且所有患者的术后住院时间相对缩短了。应用二氧化碳后仍然出现明显纵膈气肿或皮下气肿，可能是由于术中选择的灌注时机较晚，一般在开始剥离病变时才开始灌注气体。近来的研究中，也有利用动物实验，成功证明了将二氧化碳作为ESD术中的黏膜下注射介质的安全性和有效性[9]。

总之，二氧化碳作为一种安全有效的气体，已逐渐应用于医学各个领域。在内镜诊疗方面，术中灌注此气体可以获得更好的术后恢复，对于接受食管ESD治疗的患者，可以缩短术后纵膈气肿或皮下气肿的消退时间从而缩短其住院时间，减轻了患者的痛苦并降低了医疗费用。

1Nonaka S,Saito Y,Takisawa H,et al.Safety of carbon dioxide insufflation for upper gastrointestinal tract endoscopic treatment of patients under deep sedation.Surg Endosc,2010,24(7):1638-1645.

2Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.A pilot study to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colorectal endoscopic submucosal dissection with the patient under conscious sedation.Gastrointest Endosc,2007,65(3);537-542.

3Bretthauer M,Lynge AB,Thiis-Evensen E,et al.Carbon dioxide insufflation in colonoscopy:safe and effective in sedated patients.Endoscopy,2005,37(8):706-709.

4Bretthauer M,Seip B,Aasen S,et al.Carbon dioxide insufflation for more comfortable endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized,controlled,double?blind trial.Endoscopy,2007,39 (1):58-64.

5Ono H,Kondo H,Gotoda T,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer.Gut,2001,48(2):225-229.

6Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms.Endoscopy,2006, 38(10):1001-1006.

7Maeda Y,Hirasawa D,Fujita N,et al.Mediastinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection:its prevalence and clinical significance.Dig Endosc,2011,23(3):221-226.

8Suzuki T,Minami H,Komatsu T,et al.Prolonged carbon dioxide insufflation under general anesthesia for endoscopic submucosal dissection.Endoscopy,2010,42(12):1021-1029.

9Uraoka T1,Kawahara Y,Ohara N,et al.Carbon dioxide submucosal injection cushion:an innovative technique in endoscopic submucosal dissection.Dig Endosc,2011,23(1):5-9.

The effect of carbon dioxide insufflation on postoperative recovery during esophageal endoscopic sub－ mucosal dissection

HAO Miao1,SUN Si-yu2.1)Department of Gastroenterology,Beijing Shunyi Hospital, Beijing 101300;2)Endoscopy Center,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Shenyang 110001

ObjectiveTo explore the effect of carbon dioxide insufflation on postoperative recovery during esophageal endoscopic submucosal dissection with the patient under general anesthesia.MethodsA total of 72 patients who received esophageal endoscopic submucosal dissection from October 2011 to December 2012 by randomly using carbon dioxide insufflation or air insufflation in the process of treatment were enrolled in this study.In this study,we used air insufflation as control.The operation time,the incidence of mediastinal emphysema or subcutaneous emphysema,the extinctive time of emphysema,and length of stay after operation were recorded.ResultsThe mean operation time was 85±52 minutes in CO2group and(87±55)minutes in air group(P>0.05).The incidence of mediastinal emphysema(CT revealed)or subcutaneous emphysema was 31%in CO2group and 33%in air group(P>0.05).The time of emphysema extinction after operation was (4.82±1.54)days in CO2group,and(5.83±1.8)days in control group,respectively(P<0.05).The mean hospital day after operation was(6.1±1.3)days in CO2group，shorter than(7.0±1.8)days in air group(P< 0.05).ConclusionsCO2insufflation during esophageal endoscopic submucosal dissection with the patient under general anesthesia might shorten the length of postoperative recovery time and improve quality of recovery.

Endoscopic submucosal dissection;Esophagus;Carbon dioxide

2014-08-06）

（本文编辑：白杨）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.003

1 101300北京市顺义区医院消化内科；2 110004中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心

孙思予，E-mail：sun-siyu@163.com