完全经乳晕入路甲状腺手术91例分析

何春　夏来阳　黄兴伟　习勋

[摘要] 目的 探讨完全经乳晕入路甲状腺手术的临床疗效。 方法 选择本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，三孔入路腔镜下采用超声刀游离胸前区以及颈前肌群，用超声刀将腺体或腺叶切除，并进行血管处理。 结果 91例甲状腺切除手术成功完成，其中，2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转行中央区淋巴清扫，术后给予131I治疗。手术时间为30～120 min，平均75 min。术中出血量为10～90 ml，术后6 h能下床活动，主要食用流质食物，颈部引流管在术后第2天拔除，术后4 d左右出院。其中2例患者出现皮下淤斑，3 d后消失。 结论 完全经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有良好的疗效，手术安全性高，切口隐蔽，没有瘢痕，值得推广。

[关键词] 甲状腺肿瘤切除；腔镜；手术

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0157-03

甲状腺疾病大部分发生于年轻女性，常规甲状腺切除手术可能会在患者颈部留下瘢痕，影响美观，因此，很多女性患者在进行手术时具有很大的心理压力。而近年开展的内镜下甲状腺手术，无明显瘢痕，创伤较小，患者容易接受。本院2012年1～12月对91例甲状腺肿瘤患者行完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术，效果较好，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年1～12月收治的甲状腺肿瘤患者91例，病例选择标准：甲状腺肿瘤<6.5 cm，排除甲状腺功能亢进二度以上以及有颈部手术史者。其中，女性70例，男性21例；年龄18～60岁，平均32岁；单侧肿块18例，双侧肿块73例。患者在进行手术治疗前进行彩超、CT等检查，肿瘤直径为3～6 cm，平均3.5 cm。手术前检测FT3、FT4、TSH均在正常范围[1]。

1.2 方法

经乳晕、乳沟入路，全身进行插管麻醉，患者平卧，将颈部稍微垫高，两腿成八字，医生站在患者两腿之间进行常规消毒。生理盐水200 ml、肾上腺素5～10滴，采用50 ml注射器选择一片空旷的区域进行皮下注射，主要在两个乳头和胸锁乳突肌之间[2]。三孔法手术主要步骤：在患者乳沟处切1.2 cm的切口，直到深筋膜浅处为止，将置管通道建设好以后进行伤口缝合，将10 mm的Trocar与30°腔镜置入，注入二氧化碳气体，维持压力6～8 mm Hg[3]。在左右两个乳头乳晕处行10、5 mm的切口，分别放入相应深度的Trocar，采用超声刀从纵向切开颈白线和甲状腺外侧的被膜，将病灶侧带状肌和甲状腺进行分离，使其保持松散状态，形成一定间隙，并且将部分带状肌群断开，使甲状腺与游离甲状腺下动脉全部暴露，但是要离咽喉神经较远。在肿瘤的表面，采用无创伤性钳将正常甲状腺组织提起或采用皮针将肿瘤从颈部皮下提出，采用超声刀进行肿瘤边缘游离，并且止血，完成手术[4]。术中应该尽量保护内侧气管旁边的喉返神经，超声刀切除甲状腺静脉时要缓慢移动，避免出血，沿着包膜内部把病侧甲状腺全部切除，在背侧保留少量的腺体组织与后包膜。进行常规病理检查，如果是单个甲状腺腺瘤，一般采用患侧甲状腺瘤切除或全部切除，双侧甲状腺瘤要根据患者情况切除肿瘤或双侧次全切除肿瘤，如果属于恶性肿瘤应采用超声刀行全部切除，并清扫淋巴结，缝合颈白线与肌群，最后放置引流管[5]。

2 结果

91例完全经乳晕入路甲状腺切除手术成功完成，其中，2例患者冰冻切片示甲状腺癌，中转行中央区淋巴清扫，术后给予131I治疗。手术时间为30～120 min，平均75 min。术中出血量为10～90 ml，术后6 h能下床活动，主要食用流质食物，颈部引流管在手术后第2天拔除，手术后4 d左右出院。其中有2例出现皮下淤斑，3 d后消失。91例患者术后随访3～6个月，没有出现肿瘤复发情况。

3 讨论

甲状腺血运丰富，解剖结构非常精细、复杂，与很多重要的神经血管相连。因此，对于行内镜甲状腺手术的医生有一定的技术要求，手术不慎很容易导致出血、甲状旁腺损伤或神经损伤等[6-7]。所以，手术医生一定要有精细的技术，并且还要有耐心。传统的甲状腺手术会在患者颈部留下瘢痕，但腔镜甲状腺手术切口隐蔽，不遗留瘢痕，美容效果较好。但腔镜甲状腺手术胸骨前乳沟乳晕入路到达手术位置的距离比较长，分离的范围较大，所以创伤较大[8]。

3.1 手术适应证与禁忌证

腔镜甲状腺切除在开始进行手术时应该选择一些比较容易的病例，如肿瘤体积不大、单发位置处于表层、活动范围较大、肿块属于囊性或实性、边界清晰、包膜完整性好，采用FT3、FT4、TSH检测排除甲状腺功能亢进症；随着经验不断积累和技术的成熟，适应证可放宽，如甲状腺结节直径<6.5 cm。手术相对禁忌证为肿块直径>6.5 cm、患者有颈部手术史、患者身体素质差不能耐受手术。此外，甲状腺功能亢进二度以下亦可行该手术；瘤体过大（> 6.5 cm）可酌情分段切除[9]。

3.2 手术径路和术野的显露

腔镜甲状腺手术的入路主要有胸部入路、颈部入路及腋窝入路等。从颈部入路一般都会留下瘢痕，而腋窝入路可以将瘢痕隐蔽起来，但是，在处理两侧的甲状腺病变的时候比较困难[10]。所以通过乳晕入路手术美观效果更好，但缺点是游离皮瓣比较多，操作比较困难。本组患者都采用乳晕入路手术，在乳沟内平乳头下3 cm的地方进行切口，乳晕的两个切口沿着胸前深筋膜层与颈前颈阔肌深面进行游离，打开颈白线，将颈前肌群分离开来，如果需要可以将其切断，可以在颈部侧面缝线进入将甲状腺或者肿瘤提出，这样可以暴露更加彻底，也有利于操作，在进行手术的时候要尽量防止血管损伤，利于术野显露，如果出血量较少，可以用纱布搽拭干净，然后采用超声刀切除[11]。本组中2例患者冰冻切片提示甲状腺癌，中转为开放手术。endprint

3.3 并发症的预防和处理

腔镜甲状腺手术采用超声刀可以有效解决出血问题，同时缩短手术时间，并且手术安全性较高[12]。超声刀主要将机械振动转化成热能，温度很高，可以达到80℃，对于周围组织可以产生热传导作用，因此，一旦操作失误可能会导致组织损伤，如甲状旁腺损伤或喉返神经损伤。保证术野清晰，耐心进行分离解剖可以有效减少手术并发症。腔镜下甲状腺手术操作难度较大，如果处理不当会导致出血，并且难以控制。仇明[6]报道认为，大出血主要是指瞬间大量出血，出血量>30 ml，腔镜下仅采用超声刀与止血钳很难有效止血。腔镜下手术出血的主要原因包括以下几个方面：①手术视野比较狭窄，没有完全暴露；②肿瘤太大，暴露非常困难；③肿瘤周围粘连难以分离；④患者过于肥胖，颈部比较短；⑤解剖血管不够清晰；⑥囊实性瘤体出现破损情况；⑦超声刀操作不当。

术中出血的预防与处理方法主要有以下几点：①皮瓣出血主要是因为解剖的层次不够明显，超声刀可以进行止血，但是要防止皮瓣坏死[13]；②有效预防出血的关键在于进行良好的解剖入路，在解剖甲状腺静脉与动脉时，采用超声刀缓慢操作，实现止血目的；③甲状腺出血时可以用纱布搽拭干净，采用吸尘器将积血处理干净，明确出血点以后将血管断端提起，再用超声刀止血，如果超声刀难以止血应及时缝合，防止出血量增多[14]。

医生手术操作时，首先应该清楚喉返神经的位置以及其与甲状腺动脉的关系，确定其是否有解剖变异现象。术中喉返神经损伤的主要原因包括：①显露出来的术野不够清晰；②肿瘤体积较大，位置较深，解剖难度大；③在切除过程中可能过度牵拉或钳夹腺体；④手术后出现组织水肿、痕迹压迫以及血肿等现象。喉返神经损伤的预防方法：①明确喉返神经的解剖位置；②合理、准确使用超声刀；③将甲状腺后背膜保留；④保持清晰的术野；⑤如果周围粘连现象严重，可以转为开放手术[15]。

腔镜甲状腺手术主要优点以下几方面：①切口比较小，并且非常隐蔽，具有很好的美容效果；②腔镜具有很好的照明效果，术野清晰，可以防止喉返神经、甲状旁腺等出现损伤；③手术切口从乳晕进入，可以隐蔽切口，不留瘢痕，比较美观。所以，完全经乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有良好的疗效，手术安全性高，切口隐蔽，没有瘢痕，值得推广。

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（收稿日期：2013-11-11 本文编辑：魏玉坡）endprint