血管性认知功能障碍早期发现及干预的研究进展

孙咏婕　李月春　李锐铭

[摘要] 血管性认知功能障碍（VCI）指由脑血管危险因素以及明显或不明显的脑血管病导致的不同认知障碍综合征，本文概述VCI的类型、发病机制、早期诊断、影像学表现及治疗方法，并结合影像学对VCI的早期发现及干预研究进行探讨。

[关键词] 血管性认知功能障碍；干预；神经介入；脑灌注

[中图分类号] R749.1+3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0192-03

随着脑卒中发病率不断上升，认知障碍患者日益增多，约1/2的患者可能出现卒中后认知障碍，约1/3的患者可发展成痴呆[1]。因此如果在轻度阶段识别认知障碍，并进行早期干预，则有可能延缓甚至阻止痴呆的发生。早期一些血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的干预研究都倾向于减少血管性危险因素及对症治疗[2]，但可能存在患者依从性不好、不良反应多、疗效不确切等缺陷，随着神经介入的发展，针对脑动脉硬化的血管内支架治疗能够有效避免手术创伤，适应证广，疗效确切，并发症少，在促进患者神经功能恢复及改善生活质量方面有重要意义。

1 VCI的类型

根据临床表现VCI可分为血管性非痴呆性认知功能障碍（VCIND），血管性痴呆（VD）和伴有血管因素的阿尔茨海默病（AD）（混合性痴呆），根据病变部位分为皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的发病机制

VCI的主要病因为脑血管病变后导致的脑组织损害，各种脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管炎症等）最终均可导致脑血管病变，血管管腔狭窄或闭塞，引起相应灌注区组织低灌注、梗死、功能障碍，出现认知损害症状，是VCI最直接的发病机制。

3 VCI的早期诊断

3.1 诊断标准

目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度VCI早期诊断标准，综合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及贾建平[7]研究，VCI诊断标准主要有以下几点：①有脑血管病危险因素或脑血管疾病；②认知功能损害呈波动性发展；③记忆力相对保留或损害较少，注意和执行等认知功能受损较重；④脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；⑤达不到痴呆诊断标准。但笔者认为此诊断标准尚不精确，需结合敏感神经心理量表加以评价。

3.2 神经心理测评

脑血管病患者神经心理测评常用蒙特利尔量表（MOCA），日本Kasai等[8]研究发现，MOCA比简易精神状态量表（MMSE）更适合作为评估轻度认知障碍的工具，在视空间与执行功能、语言能力、记忆方面比MMSE具有更高的灵敏度。VAD评估量表是在AD评定量表认知分量表的基础上增加了数字删除、数字符号测验和走迷宫等执行功能的测试，弥补AD评定量表的执行功能不足，用于VCI中VD的评估[9]。

4 VCI的影像学表现

CT或MRI是诊断VD的常用手段，MRI较CT敏感性及特异性强，可鉴别AD及VD，尽管VD患者CT或MRI没有特征性变化，但对提供脑血管病与痴呆相关性依据有重要帮助，VD患者的海马萎缩不如AD患者明显，而皮质和（或）皮质下萎缩明显，严重的VD患者有皮质下萎缩伴明显白质病变，VD不是简单的脑梗死，MRI可见广泛的皮质下萎缩，可能由代谢异常和灌注减少所致[10]。

单光子发射计算机断层成像（SPECT）散在的灌注异常可能是VD的影像学证据，灌注对鉴别VD及AD有一定作用，AD以顶、颞叶缺血为主，而VD可表现在各个区域。王玲等[11]报道VCI表现为以颞叶、基底节区为中心的弥漫性低灌注，在没有达到痴呆之前就已经存在局灶性的脑血流灌注减低，而且缺血程度与认知障碍严重程度呈正相关，越来越多的研究证实脑灌注对VCI的早期探查有提示作用。

5 VCI的干预

5.1 对症治疗

Posada等[12]系统性回顾多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚治疗3093例VD患者（2090例使用安慰剂）的疗效，诊断标准基本统一，疗程为6个月，所有治疗对改善认知功能有效（AD评估量表认知部分ADAS-cog改变），仅多奈哌齐（5 mg/d）改善临床医师的整体印象，但对行为和全面功能改善不显著，治疗组不良反应发生率高。尼莫地平、麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂等药物均被尝试用于治疗VD，大多结果呈阴性[13-15]；也有学者进行基因治疗的研究[16]；国内有关中医中药、针灸、康复、高压氧、运动等研究报道较多，但终因缺乏随机对照试验而不能进行评估并作出推荐[17-18]。

5.2 对因治疗

VCI病因可能是脑血管病引起的脑内循环障碍，主要原因为高血压、糖尿病、高血脂等引起脑内动脉硬化，血管弹性减退，导致脑内血管狭窄或闭塞，血流缓慢，致脑组织缺血、缺氧，引起脑组织结构损害和脑代谢功能下降。有学者研究认为，持续性脑内低灌注状态，也可导致脑内血液循环不良，造成脑组织不可逆性损害，引起认知功能下降。脑血管狭窄可能通过长期脑血流低灌注、颈动脉斑块脱落形成栓子等造成腔隙性脑梗死等导致VCI的发生。

Grunwald等[19]应用MMSE对41例颈动脉狭窄患者行支架置入术前后神经心理进行评估，认为支架置入术可以改善患者认知功能；但王雁等[20]应用MOCA量表中的一部分进行支架置入前后比较，结果显示患者认知评分下降，考虑由术后脑过度灌注引起；另有Tiemann等[21]指出颈动脉支架置入术后认知改善和受损的两种可能性都存在。Witt 等[22]报道的研究对象中多数患者认知水平没有明显变化。然而Moftakhar等[23]应用认知功能衰退问卷对颈动脉及椎基底动脉狭窄的20例患者进行回顾性研究，认知功能评定及CT/MRI灌注认为支架置入术后患者认知功能可以得到改善，并且与术后脑组织灌注量增加有关。Lin等[24]研究也同样证实了此结论。此外Jellinger[25]尸检研究发现VCI 患者在没有出现较明显的认知障碍前已存在局灶性的低灌注状态，而且是以额叶为中心的低灌注，因此脑灌注水平对评价血管内支架置入治疗VCI的疗效有重要意义。

6 小结

VCI的早期发现及干预仍有赖于影像学证据，可以在扩大样本量、选择敏感神经心理评定量表、特异性影像学依据的前提下，进一步早期发现VCI，并给予干预措施。目前抗痴呆药物应用较多，但效益有限，且不良反应频发，而且一些抗痴呆药的应用也基于改善脑灌注量，因此血管内治疗在解除狭窄、改善脑组织灌注量的同时，对VCI的干预作用存在较好的发展前景。

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（收稿日期：2013-11-21 本文编辑：魏玉坡）