磁共振诊断剖宫产术后子宫切口妊娠的临床意义

司马斌，邱小伟

（浙江省中西医结合医院 放射科，浙江 杭州 310003）

磁共振诊断剖宫产术后子宫切口妊娠的临床意义

司马斌，邱小伟

（浙江省中西医结合医院 放射科，浙江 杭州 310003）

目的：探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（CSP）的磁共振（MR）影像特点。方法：回顾性分析2013年1月至2013年9月经手术及病理证实的11例CSP患者的MR检查资料，总结其MR影像特征。结果：11例CSP均清楚显示孕囊，其中4例呈囊状信号特征，位于子宫下段前壁瘢痕处，囊壁厚薄均匀；4例中1例孕囊位于子宫肌层，3例向子宫肌层浸润的同时向宫腔内生长。7例孕囊表现为混杂信号包块影，向子宫前壁肌层浸润生长，部分突入宫腔，其中1例同时向宫腔外突出，局部肌层信号不连，子宫轮廓改变，膀胱受压。增强后扫描团块影血供丰富，表现为包块内结节状、团片状明显不均匀强化，7例均见切口处或切口周围明显强化，积血及囊液区无明显强化。11例CSP均能清楚显示手术瘢痕。增强扫描见孕囊附着处瘢痕明显结节状及团片状强化。结论：MR对CSP的诊断可以提供有价值的信息，是一种安全有效的检查方法。

剖宫产术；切口妊娠；磁共振成像

子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕的微小缝隙，是剖宫产的远期并发症之一，该病是一种特殊类型的异位妊娠[1]，若处理不当，将会因大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及生命，因此，早期诊断显得尤为重要。本研究回顾性分析本院收治的11例经手术病理证实的CSP患者的磁共振（magnetic resonance，MR）检查资料，旨在评价MR检查在CSP诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年1月至2013年9月于我院行MR检查，并经手术及病理证实的子宫下段剖宫产切口妊娠患者11例，年龄22～38岁，平均26.3岁，孕次1～4次，平均2.1次。本组病例均有子宫下段剖宫产史。所有患者均有停经史，停经时间40～83 d，均以停经、尿绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阳性就诊。6例表现为下腹痛伴不规则阴道流血（其中2例曾在外院行药物流产后阴道不规则流血），2例仅表现为阴道流血，2例表现为下腹痛，1例无明显不适。入院前均行常规超声检查，10例诊断为CSP，1例怀疑宫颈妊娠。

1.2 仪器和方法 采用荷兰PHILIPS Achieva 3.0T超导型智能MR全身扫描仪。体部线圈，患者取仰卧位，平静呼吸，扫描范围包括整个盆腔。FOV 400 mm×400 mm，层厚3～4 mm，层距1～2 mm。矩阵288×248。MR平扫：横断面快速自旋回波（TSE）T1WI序列，TR 370 ms，TE 10 ms；常规横断面和矢状面（TSE）T2WI序列，TR 4 400 ms，TE 90 ms；冠状面及矢状面脂肪抑制（SPAIR）T2WI序列，TR 9 400 ms，TE 90 ms。增强扫描采用横断面脂肪抑制（SPAIR）T1WI序列，加扫冠状或矢状位（TSE）T1WI，扫描参数同平扫。对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，以2.0 mL/s流率由高压注射器经肘静脉注射，3～8 min后扫描。

1.3 MR图像分析 由2名从事MR影像学诊断的高年资专业医师共同阅片，主要观察孕囊着床的位置、孕囊的大小形态及植入子宫肌层情况、前次手术瘢痕位置、孕囊与瘢痕的关系、子宫峡部前壁厚度及孕囊与膀胱间肌层厚度。

2 结果

11例MR图像上均能清晰显示孕囊（本组3例具有代表性的MR图像见图1-3），术前均诊断正确。11例CSP患者均行双侧子宫动脉栓塞术，并于超声引导下行清宫术，术中刮出组织均送病理检查，术后病理均证实为瘢痕妊娠或妊娠组织残留。

4例孕囊呈囊状信号，孕囊在T1WI上表现为边界不清圆形、椭圆形低信号影（见图1a）。T2WI上表现为高信号，囊腔内容物信号均匀，肿块边界较清，但囊壁与宫腔高信号存在容积效应，显示欠佳（见图1b）。其中1例位于子宫下段前壁肌层内，3例孕囊向子宫肌层浸润，同时部分突向宫腔内。前壁峡部见肌层菲薄或信号不均，孕囊与膀胱间肌层厚度1～4 mm。增强T1WI可清晰地显示均匀薄层囊壁，内为低信号囊液，囊壁厚薄均匀（见图1d）。

图1 患者，女性，25岁，诊断为CSP

图2 患者，女性，29岁，诊断为CSP

7例孕囊表现为混杂信号包块影，向子宫前壁肌层浸润生长，部分突入宫腔（见图2c），其中1例同时向宫腔外突出，局部肌层信号不连，子宫轮廓改变，膀胱受压。2例行药物流产后阴道不规则流血者表现为子宫前壁峡部瘢痕处不规则混杂信号影，部分向前突入肌层，内见短T1短T2出血信号，增强后孕囊及瘢痕附着处见明显结节状、团片状强化（见图3a-b），诊断为CSP药流不全，后经手术及病理证实为胎盘组织残留伴胎盘床反应。余5例中2例孕囊内见出血信号，2例宫腔内见出血信号，局部出血者，信号复杂多样，表现为T1WI及T2WI呈不均匀的高、低混杂信号改变，脂肪抑制扫描，原T1WI高信号区仍然呈高信号改变，以与脂肪信号区别，部分病灶边界欠清。增强后扫描团块影血供丰富，表现为包块内结节状、团片状明显不均匀强化，7例均见切口处或切口周围明显强化（见图2d），积血及囊液区无明显强化。

图3 患者，女性，32岁，诊断为CSP

11例CSP均能清楚显示手术瘢痕，10例表现为肌层变薄或信号不均匀，局部子宫壁向内凹陷或皱缩。1例为瘢痕子宫，表现为子宫峡部前壁偏左侧肌层明显不均匀增厚，呈放射状，子宫壁明显增厚，宫腔变形，孕囊向瘢痕边缘肌层浸润，局部肌层信号不连。增强扫描见孕囊附着处瘢痕明显结节状及团片状强化（见图1a-d）。

3例伴盆腔积液，表现为宫体周围或子宫直肠窝内T1WI呈低信号、T2WI及SPAIR-T2WI序列均呈高信号影，不规则形。1例伴右侧附件区囊肿。

3 讨论

3.1 CSP的病因及病理 CSP是一种特殊类型的异位妊娠，根据国外文献资料统计，剖宫产瘢痕处妊娠发生率约为1∶2 000[2]。其形成原因迄今为止尚未明确，多数学者认为剖宫产术损伤子宫内膜、子宫切口术后愈合不良、子宫切口部位某些炎症因子对受精卵产生趋化作用等因素，使受精卵在瘢痕处着床与CSP形成有关[3-4]。CSP着床部位血供有限，血管和肌层难以随着孕囊发育而相应生长，常导致早期流产，又因切口瘢痕处多为纤维结缔组织，肌肉组织含量较少，且胚胎附着面血供丰富，所以流产后血窦不易关闭，难以止血。

Vial等[5]报道CSP有两种生长方式：一种是孕囊种植在前次剖宫产切口瘢痕处，向膀胱、腹腔方向生长，滋养细胞逐渐侵入子宫肌层，这种生长方式通常于早期发生大出血，甚至随着妊娠的进行穿透子宫肌层而导致子宫破裂；另一种方式是孕囊种植在瘢痕处但向宫腔方向生长，可以期待到活产，但是仍有致命性大出血的风险。本组中7例孕囊表现为混杂信号包块影，向子宫前壁肌层浸润生长，部分突入宫腔，其中1例CSP患者见孕囊呈包块状混杂信号影，部分向宫腔内生长，部分向宫腔外突出，局部肌层信号不连，子宫轮廓改变，膀胱受压。张向群等[6]认为妊娠囊同时向子宫肌层及宫腔内突出生长，其原因可能为随妊娠月份增加，孕囊向宫腔内突出生长阻力小有关。

3.2 CSP的MR诊断要点

3.2.1 孕囊位于子宫下段前壁峡部或前壁肌层内：本组11例CSP中10例以矢状面T2WI及T2WI-SPAIR或增强矢状面T1WI显示最佳，1例瘢痕型子宫因手术瘢痕及孕囊均位于子宫下段前壁偏左侧，以轴位显示最佳。矢状面T2WI可较好地显示子宫壁三层结构情况，从而明确妊娠囊部位、大小及与子宫肌层的关系。包块型孕囊增强T1WI除显示孕囊强化外，还显示其瘢痕附着处明显结节状、团片状强化，提示此强化位置即种植位置。Rotas等[7]认为妊娠物种植于子宫剖宫产切口瘢痕处，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，完全位于子宫腔外。有学者[6]认为，孕囊是否位于宫腔不应作为诊断CSP的标准，孕囊是否位于肌层，或者侵入肌层生长才是CSP诊断的关键。本组11例中除1例孕囊位于子宫下段前壁肌层内，10例孕囊向子宫肌层浸润的同时向宫腔内生长，支持后者观点。

3.2.2 宫颈管内无孕囊：CSP主要需与宫颈妊娠相鉴别。宫颈妊娠表现为子宫体正常或稍大，宫颈明显膨大，与宫体相连呈长葫芦状，宫颈内口关闭，外口扩张，宫颈内可见孕囊结构。本组病例入院前均行常规B超检查，其中1例怀疑为宫颈妊娠，后行MR检查，发现不规则混杂信号影位于子宫下段前壁，部分突入肌层，局部肌层菲薄，部分向后突入宫颈管内口，宫颈管及内口稍扩大，MR诊断为CSP，后经手术病理证实。常规超声对CSP的诊断，主要根据滋养血管的来源判断孕囊着床的位置及与子宫切口的关系，而且超声诊断很大程度上依赖操作者的经验，难免发生误判。随着新型声学造影剂的出现，超声造影能够反映正常组织和病变组织的血流灌注情况，对孕囊型和不均质团块型CSP均有较特征性增强，能够为CSP的诊断及鉴别诊断提供依据[4]。

3.2.3 膀胱与妊娠囊间肌壁薄弱：在非妊娠状态下，子宫前壁峡部长约1 cm，因其缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血。由于剖宫产造成子宫下段切口部位的手术瘢痕及孕囊植入，所以前壁峡部肌层较后壁峡部肌层明显变薄且厚薄不均。本组病例均表现为前壁峡部见肌层菲薄或信号不均，孕囊与膀胱间肌层厚度1～4 mm，1例包块型孕囊向宫腔内生长同时向外突出子宫轮廓外，压迫膀胱。

3.3 MR检查的优点 目前，经阴道B超在CSP的诊断中起着至关重要的作用，已成为首选的辅助检查方法[8]。MR有良好的软组织分辨率，能直观地显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次，具有血肿及出血的特征性信号。MR多序列、多平面成像，对子宫肌层及瘢痕组织能够清晰显示，可以直观地显示妊娠胚囊及其与周围组织器官的关系，并能对胚囊植入部位进行准确判断，增强扫描显示其血供丰富，有利于评估潜在出血风险，因此在超声诊断不能明确或有困难时，或临床制订治疗方案前，MR可以提供更多有用信息。总之，对于CSP的诊断，MR检查不失为一种新的安全有效的检查手段。

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[5] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a caesarean scar [J]. Uhrasound Obstet Gynecol, 2000, 16(6): 592-593.

[6] 张向群, 许乙凯, 罗小琴. 子宫切口瘢痕内妊娠的MR影像分析[J]. 中华放射学杂志, 2012, 46(9): 812-815

[7] Rotas MA, Haberman s, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies[J]. Obstet Gynecol, 2006,107(6): 1373-1381.

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（本文编辑：丁敏娇）

Objective:To analyze MR fndings of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:The MR fndings in 11 patients who were diagnosed as CSP by surgery and pathology from January 2013 to September 2013were retrospectively analyzed, and the features of the MR fndings were summarized.Results:All gestational sacs (11) were clearly detected by MR. Among the 11 cases, gestational sac presented as cystic mass with smooth margin located within the scar of uterine wall at the lower anterior uterus in 4 cases. In 1 of the 4 cases, gestational sac was found within the myometrium, whereas in the remaining 3 cases, gestational sac was found partially within the myometrium with extension into the uterine cavity. In the remaining 7 of the 11 cases, gestational sac presented as irregular, multilobolated mass, growing deeply into the myometrium as well as into the uterine cavity. In 1 of the 7 cases, gestational sac was found growing outside the uterine cavity, the signal of the uterine wall was disconnected, and the bladder was pressured. In the 7 cases, gestational sacs were rich in blood supply. An enhancing solid component with a heterogeneous mass could be seen. 7 cases showed mass enhancement in the surgical scars or around the scars, and no enhancement in the part of hemorrhage and liquid. The Cesarean scar was clearly detected by MR. Conclusion: The test of MR is safe and effective, which can provide useful information in the diagnosis of CSP.

cesarean section; cesarean scar pregnancy; magnetic resonance imaging

R445.2

B

1000-2138（2014）12-0905-04

2014-01-09

司马斌（1985-），男，江苏常州人，住院医师，在职硕士生。

邱小伟，副主任医师，Email：247685310@qq.com。

The clinical signifcance of MR in the diagnosis of cesarean scar pregnancy

SIMA Bin, QIU Xiaowei. Department of Radiology, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou, 310003