头颈部大动脉粥样硬化与脑白质疏松相关性分析

吕洋辉，何松彬，唐维国，孙茂军，王斌达，周琳，叶指南

（温州医科大学附属舟山医院 神经内科，浙江 舟山 316004）

·论 著·

头颈部大动脉粥样硬化与脑白质疏松相关性分析

吕洋辉，何松彬，唐维国，孙茂军，王斌达，周琳，叶指南

（温州医科大学附属舟山医院 神经内科，浙江 舟山 316004）

目的：采用DSA评估头颈部大动脉粥样硬化（LAA）、头颅MRI评估脑白质疏松（LA），进一步明确头颈部LAA和LA间的关系。方法：本研究共纳入231例脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者，所有患者住院期间均接受头颅MRI和DSA检查，同时记录患者基本情况和血管粥样硬化的危险因素。根据Fazekas量表分为“显著”LA病变组和“无或轻度”LA病变组，然后通过单因素和logistic回归分析来明确其危险因素。结果：LA与颈动脉狭窄相关程度最高（r=0.30，P＜0.001）；年龄（OR 1.11，95%CI 1.07～1.15，P＜0.001）、高血压（OR 3.64，95%CI 1.61～8.20，P=0.002）、中度颈动脉狭窄（OR 4.49，95%CI 1.54～13.13，P＜0.01）和重度颈动脉狭窄（OR4.29，95%CI 1.69～10.90，P=0.002）均是LA独立的危险因素。结论：LAA与LA存在相关性，颈动脉狭窄是LA的独立危险因素。

脑白质疏松；大动脉粥样硬化；血管造影术

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010年12月至2013年12月入住我院神经内科患者共231例，男149例，女82例，年龄36～88岁，平均（63.03±9.34）岁其入院诊断为脑梗死或短暂性脑缺血发作（按照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]），且在住院期间均完成DSA和头颅MRI检查。同时排除由其他原因导致的白质高信号、出血性卒中、资料不全及有严重心、肝、肾功能不全的。根据病情严重程度，患者被分成“显著”LA病变组（Fazekas评分≥2分）和“无或轻度”LA病变组（Fazekas评分＜2分）。

1.2 患者基本情况 入院时常规登记一般人口学特征，包括年龄、性别、既往病史、吸烟史、饮酒史等。入院第2天完成空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸等实验室检查。

1.3 LA检查和评估方法 ①所有患者均进行头颅MR（Siemens Avanto 1.5T）检查，常规序列包括MR轴位T1WI（TR 410 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4 000 ms，TE 97 ms）、 FLAIR（TR 6 000 ms，TE 97 ms，TI=800）、DWI（TR 3 400 ms，TE 102 ms，b=0/500/ 1 000）、ADC（TR 3 400 ms，TE 102 ms)，层厚5 mm。②LA病灶按部位划分为脑室旁白质高信号（periventricular hyperintensity，PVH）和深部白质高信号（deep white matter hyperintensity，DWMH），并采用Fazekas量表分别评分[6]。

PVH分级：0级（无病变）；1级（轻度）：帽状或铅笔线状；2级（中度）：光滑环状；3级（重度）：不规则形状并且延伸至深部白质。DWMH分级：0级（无病变）；1级（轻度）：斑点状；2级（中度）：融合成片状；3级（重度）：病灶大面积融合。评价由2名副主任医师独立进行，当2名医师评价结果不一致时，由第3名医师加入，再经过讨论和协商后确定。

1.4 头颈部大动脉狭窄检查与评估方法 ①采用DSA血管造影技术，DSA造影机为荷兰Philips Xper FD20平板血管造影系统，造影剂为碘海醇（枢刻明，宁波天衡制药，300 mg I/mL），采用高压注射器注射造影剂。弓上造影注射压力为250～300 kPa，速度为15 mL/s，总量为20 mL。颅内血管造影注射压力为150 kPa，速度为4～6 mL/s，总量为6～8 mL。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，经动脉鞘送入导管和导丝，于导丝引导下在主动脉弓、双侧颈动脉、双侧锁骨下动脉造影。所评价的大血管包括：颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前动脉（远端至A2段）、大脑中动脉（远端至M2段）、大脑后动脉（运端至P2段）。②脑血管狭窄程度评价采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验组（NASCET）的标准[7]：轻度（狭窄程度＜50%），中度（狭窄程度50%～69%），重度（狭窄程度≥70%）。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，计数资料采用x2检验。两个变量的相关性采用Spearman检验，多因素分析采用二项非条件logistic回归分析，其中颈动脉狭窄根据严重程度，设置虚拟变量进行亚组分析。在各颈动脉狭窄组内部，LA与侧支循环的相关性采用偏相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LA与头颈部LAA的相关性 231例研究对象中，不同程度LA患者199例，占86.15%；存在不同程度脑动脉狭窄患者150例，占64.94%。LA与颈动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、椎动脉狭窄、基底动脉狭窄的相关性有统计学意义（均P＜0.05），与大脑后动脉狭窄、大脑前动脉狭窄的相关性无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 LA与头颈部LAA的相关性

2.2 LA的危险因素分析 显著LA病变组与无或轻度LA病变组相比，在性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、血同型半胱氨酸、高密度脂蛋白和颈动脉狭窄方面差异有统计学意义（均P＜0.05）；年龄、高血压、颈动脉狭窄是LA的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

颈动脉狭窄程度对LA的影响存在异质性，轻度狭窄不会增加LA发病风险，差异无统计学意义（P＞0.05），中度和重度狭窄显著增加LA发病风险，差异有统计学意义（均P＜0.05）；但重度狭窄与中度狭窄相比，未增加LA的发病风险，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3-4。

表2 显著PVH和DWMH危险因素的单因素分析

表3 显著PVH危险因素logistic回归分析

表4 显著DWMH危险因素logistic回归分析

2.3 侧支循环开放率与LA的相关性 颈动脉狭窄程度与侧支循环开放有一定的相关性，当颈动脉狭窄达到重度狭窄时，侧支循环的开放显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；颈动脉无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄组，LA与侧支循环开放的相关性无统计学意义（P＞0.05）；但重度颈动脉狭窄组，LA与侧支循环开放存在负相关，且有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 侧支循环开放率与LA的相关性

3 讨论

本研究提示LAA与LA有显著相关性，这与Lee等[3]研究结果相似，他们发现卒中类型与LA独立相关，且在LAA组中发生LA的风险最高。在本研究中，颈动脉狭窄与LA的相关性最为密切，这与LA病灶主要发生在前循环供血区相吻合。同时大脑中动脉狭窄与LA亦有一定的相关性，因为大脑中动脉是颈动脉的直接延续，最新研究发现脑白质组织结构受损与大脑中动脉的血管反应性相关[8]，从而进一步证明两者的联系。此外本研究也发现，LA与后循环中椎动脉和基底动脉狭窄也有一定的相关性，可能与一级侧支代偿有关；当颈动脉狭窄导致前循环缺血时，后循环可代偿性向前循环供血，若椎动脉或基底动脉狭窄明显，则侧支代偿不可维系。LAA与LA存在相关性可能的原因：①两者有共同的危险因素，如年龄、高血压等；②大动脉狭窄导致远端脑组织的低灌注；③大动脉粥样斑块脱落形成动脉-动脉栓塞；④大动脉狭窄形成低灌注使远端小血管对微栓子的清除能力下降等。

颅内外不同部位的动脉狭窄与LA的关系也不尽相同：韩国研究者发现LA与颅内动脉狭窄的关联程度要高于颅外动脉[3]；而欧美国家的研究发现，其与颅外动脉更为密切[2]。两个研究结果相互矛盾的可能原因：不同人种间脑动脉粥样硬化的部位存在差异，亚裔和非洲裔人种以颅内血管狭窄为主，而欧美白色人种以颅外动脉狭窄为主[9]。虽然本研究所纳入的患者是亚裔人种，但在相关性分析中却发现，LA与颅外动脉狭窄的关系更为密切；进一步分析显示本研究以颅外动脉狭窄为主，其与过去认为的东亚人群颅内动脉狭窄多发的观点相反，但与近年来的一些新的研究，特别是以DSA来探讨脑动脉狭窄分布的研究结果相近。国内学者发现，老年患者以颅外动脉狭窄为主，且随着年龄增加颅外动脉狭窄更为普遍[10]。造成这种差异的可能原因：①现有研究采用DSA方式比过去采用MRA、CTA评估动脉狭窄的方式更为精确；②东亚人群颅外动脉粥样硬化的发生率与过去相比越来越高，主要归因于经济的快速发展和生活方式的改变；③颅外动脉粥样硬化的危险因素增多，如糖尿病、血脂紊乱、肥胖、吸烟和饮酒等[11]。

在调整年龄、性别、高血压等各种潜在的危险因素后，本研究仍显示颈动脉狭窄与LA独立相关。有研究显示，当颈动脉的狭窄程度≥50%将引起显著的血流动力学改变，导致末端血管供血区组织的低灌注，而低灌注是造成LA的重要因素[12]。亚组分析进一步揭示颈动脉狭窄对LA的影响是非线性的，中重度颈动脉狭窄是主要危险因素，轻度颈动脉狭窄并不增加LA的发病风险。同时在本研究中，重度颈动脉狭窄与中度颈动脉狭窄相比，并没有LA发病风险上的差异，这一结果与预期不符。其可能的原因：①颈动脉狭窄导致LA的机制复杂；②狭窄导致的低灌注受侧支循环的影响；③侧支循环的开放与颈动脉狭窄程度密切相关。本研究中侧支循环在轻度或中度狭窄时开放率不高，但在重度颈动脉狭窄（程度≥70%）时开放率较前显著增加，来自加拿大的一项研究[13]亦得出相同的结论。本研究也发现，当颈动脉发生严重狭窄时，即使调整了年龄、高血压这两个混杂因素，侧支循环的开放率仍与LA呈负相关。此外，有研究报道称存在Willis环先天发育不良的患者LA的发生率也较高[14]。而Chuang等[15]研究也证实，颈动脉狭窄的患者中Willis环完整的完整性，对LA的是一个有效的保护性因素。

颈动脉狭窄对PVH和DWMH的影响是有差异的。虽然本研究中颈动脉狭窄均是PVH和DWMH独立的危险因素，但其对PVH的风险比高于DWMH，这提示PVH和低灌注的相关性更高，可能是由脑白质组织不同部位的血管供应特点所决定的。侧脑室旁的脑白质由离室血管供血，该血管是室管膜下动脉的分支，而室管膜下动脉则起源于豆纹动脉或脉络膜下动脉；这些动脉都属于靠近Willis环的深穿支动脉，各血管之间的侧支循环少，而深部大脑白质则是由长髓质动脉供血，该血管起源于软脑膜血管网[16]。由于软脑膜血管网在脑表面存在着丰富的侧支循环，故颈动脉狭窄导致显著的低灌时，那些由Willis环近端的穿支动脉供血的白质组织与由软脑膜穿支动脉供血的相比，其对低灌注的耐受性更差，更容易产生缺血性LA病灶。

综上所述，LA与LAA有紧密的关联，其与颈动脉狭窄的相关性最高。高血压、年龄、颈动脉狭窄都是LA独立的危险因素。由于两者存在密切相关性，临床工作者需提高对LAA和LA共病的警惕性，严重的LA患者需进一步完善颅内外大血管情况的评估。

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（本文编辑：吴彬，胡苗苗）

Objective:To explore the correlation between large artery atherosclerosis (LAA) and leukoaraiosis (LA), that the assessment of LAA and LA were using by DSA and cranial MRI.Methods:A total of 231 cerebral infarction or TIA patients were enrolled, all of them were underwent cranial MRI and DSA examinations. The cerebral vascular risk factors were also collected. According to the Fazekas scale, all patients were divided into two groups, the “signifcant LA” group and the “little or no LA” group. A univariate and logistic regression analysis were used to determine the independent risk factors for LA.Results:The highest correlation was found between carotid artery stenosis and LA (r=0.30, P＜0.001). Age (OR value 1.11, 95%CI 1.07-1.15; P＜0.001), hypertension (OR value 3.64, 95%CI 1.61-8.20, P=0.002), moderate carotid stenosis (OR value 4.49, 95%CI 1.54-13.13, P=0.006) and severe carotid stenosis (OR value 4.29, 95%CI 1.69-10.90, P=0.002) were independent risk factors for LA. Conclusion: There is a close correlation between LAA and LA, carotid artery stenosis was an independent risk factors for LA.

leukoaraiosis; large artery atherosclerosis; digital subtraction angiography

R741.02

A

1000-2138（2014）12-0872-05

2014-02-14

浙江省医药卫生平台计划重点资助项目（2014ZDA 026）。

吕洋辉（1986-），男，浙江湖州人，硕士生。现工作单位：德清县人民医院。

唐维国，主任医师，教授，Email：tangweiguo2003@ 163.com。进行分析发现，绝大多数研究采用CTA或MRA来评估大动脉狭窄，虽然这些非侵入性的血管检查对重度动脉狭窄有良好的敏感性和特异性，但对于轻度或中度的动脉狭窄，其诊断效能仍较低，尚不能代替脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的金标准[4]。在本研究中我们采用DSA来评估大血管狭窄，头颅MRI来评估LA，以进一步明确LAA和LA两者间的关系。

The correlative analysis between atherosclerosis of head and neck large arteries and leukoaraiosis

LV Yanghui, HE Songbin, TANG Weiguo, SUN Maojun, WANG Binda, ZHOU Lin, YE Zhinan. Department of Neurology, Zhoushan Hospital Affliated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316004

上世纪80年代末脑白质疏松症（leukoaraiosis，LA）又称为白质高信号，首次被人们从影像学上所描述。虽然LA被认为是脑小血管疾病，但其与大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）的关系一直是人们研究的热点。既往关于两者间关系的研究结果多有矛盾[1-3]，我们对这些研究