比较右美托咪定与曲马多预防围术期寒战效果的Meta分析

赵喜越，缪剑霞，王良荣，蒋柳明，邱恩毅，林丽娜

（1.温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015； 2.温州市中心医院 放化疗科，浙江温州 325000）

比较右美托咪定与曲马多预防围术期寒战效果的Meta分析

赵喜越1，缪剑霞1，王良荣1，蒋柳明1，邱恩毅2，林丽娜1

（1.温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015； 2.温州市中心医院 放化疗科，浙江温州 325000）

目的：分析右美托咪定与曲马多预防围术期寒战的效果以及不良反应发生情况。方法：检索万方数据库、中国知网等中文数据库及Pubmed、Medline等外文数据库，收集2010年1月至2014年6月有关右美托咪定与曲马多预防围术期寒战效果比较的临床随机对照试验。根据Cochrane系统评价手册5.0对纳入研究的文献进行质量评价。在RevMan5.1软件中对相应的研究指标进行Meta分析。结果：有14篇文献进入了本次Meta分析，共854例患者。疗效方面：右美托咪定预防围术期寒战的效果均显著优于曲马多（RR=0.60，95%CI：0.41～0.88，P=0.008)。不良反应方面：右美托咪定组恶心、呕吐的发生率显著低于曲马多组（RR=0.07，95%CI：0.03～0.14，P＜0.00001），头晕发生率显著低于曲马多组（RR=0.28，95%CI：0.11～0.73，P=0.01）。漏斗图表明各项指标未有显著性发表偏倚。结论：右美托咪定预防围术期寒战的效果优于曲马多，恶心、呕吐等不良反应的发生率较曲马多明显降低。

右美托咪定；曲马多；围术期寒战；Meta分析

寒战是术后患者在复苏室恢复期间常见的症状之一。目前临床上常选用曲马多进行预防和治疗[1]，但是较多的恶心、呕吐等不良反应的发生，限制了曲马多在临床上的应用[2-3]。研究显示，α2受体激动剂右美托咪定不仅有镇静镇痛、抑制交感活动的效应，还具有止涎、抗寒战等作用。近年来，已有不少有关右美托咪定和曲马多防治围术期寒战的临床随机对照研究，但还缺乏这两种药物临床效果及不良反应的系统评价。本研究通过分析现有的右美托咪定和曲马多预防围术期患者寒战的随机对照试验，对右美托咪定的临床效果和不良反应作出评价，从而为临床合理应用此药提供循证医学证据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2010年1月至2014年6月公开发表的有关右美托咪定与曲马多预防围术期寒战效果比较的随机对照研究，限中英文文献。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准：所纳入的临床研究试验须为随机、对照；试验组采用右美托咪定静滴，对照组采用曲马多静滴。

1.2.2 排除标准：排除符合下列条件之一的文献：①回顾性的、治疗对照设置错误、非随机和/或随机方法不正确的文献；②对照组未采用曲马多，而是采用其他如安慰剂、地佐辛或氟哌啶醇等药物。

1.3 资料检索及文献筛选 检索万方数据库、中国知网等中文数据库以及Pubmed、Medline等外文数据库。检索时间为2010年1月至2014年6月，限中英文文献。检索检词包括右美托咪定、曲马多、术后寒战；Dexmedetomidine、Tramadol、Postoperative shivering。限定为随机对照试验。手工和机检查找相关文献的参考文献。根据检索到的题目和摘要检索全文或直接与作者联系索取全文。阅读全文后根据排除标准，最后确定进入本次Meta分析的研究。

1.4 质量评价 参照Cochrane系统评价手册5.0进行研究质量评价。分别由2位评价员独立评级，并进行交叉核对，如遇分歧再由第3位评价员协助评级。质量评价标准如下：①是否采用正确的随机分配方法；②是否正确地进行分配隐藏；③是否采用盲法，以及对哪些人进行了盲法；④随访及失访情况。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，为A级；如果其中一条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚，则该研究存在中度偏倚的可能性，为B级；如果其中一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性，为C级。

1.5 统计学处理方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件对各项指标进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR），计量资料以均差（MD）或标准化均差（MD）表示。通过对各项指标的森林图Q检验所示的P值、I2值进行异质性检验：不存在异质性（P＞0.1和I2＜50%）则选用固定效应模型分析，如存在异质性（P＜0.1，I2＞50%）则采用随机效应模型，并分析异质性的原因，分层处理异质性不同来源。必要时采用敏感性分析，以检验结果的稳定性，对发表偏倚进行测定分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据题目、摘要及排除标准，共有14个独立的临床随机对照试验[4-17]进入本次Meta分析（见表1）。共854例患者进入本次研究，右美托咪定组427例，曲马多组427例。所有病例均为术后患者，均报道了寒战的发生与否。

表1 入选文献相关情况

2.2 纳入研究的质量评价 所纳入的14篇文献均提及为随机对照研究，有3篇提及分组方法（计算机随机或随机数字法）。研究质量评价结果，共2篇A级，1篇B级，11篇C级（见表2）。P＜0.00001），见图3。右美托咪定组头晕发生率显著低于曲马多组（RR=0.28，95%CI：0.11～0.73，P=0.01），见图5。漏斗图表明各项指标未有显著性发表偏倚（见图4、6）。

表2 入选文献的质量评价

2.3 临床疗效 右美托咪定组在术后寒战的预防上均显著优于曲马多组（RR=0.60，95%CI：0.41～0.88，P=0.008），见图1。漏斗图表明各项指标未有显著性发表偏倚（见图2）。

图1 右美托咪定组与曲马多组在预防术后寒战方面的森林图

图2 右美托咪定组与曲马多组在预防术后寒战方面的漏斗图

2.4 不良反应 右美托咪定组恶心、呕吐发生率显著低于曲马多组（RR=0.07，95%CI：0.03～0.14，

图3 右美托咪定组与曲马多组在恶心呕吐方面比较的森林图

图4 右美托咪定组与曲马多组在恶心呕吐方面比较的漏斗图

图5 右美托咪定组与曲马多组在头晕方面比较的森林图

图6 右美托咪定组与曲马多组在头晕方面比较的漏斗图

3 讨论

寒战是机体对低体温的一种自然生理反应，也是围术期常见的并发症之一，其发生率高达40%～60%[18-19]。发生低体温的常见相关因素有：麻醉方式与麻醉持续的时间；手术创面及非手术部位暴露时间过长，体表散热增加；炎症递质的释放[20]；术中快速输液或输血；大量低温液体冲洗或灌洗体腔，带走大量的热量；手术室和恢复室的温度过低等。但年龄、体质量、性别、心理特别是紧张情绪等对术后寒战也有很大的影响[21]。患者围术期寒战的发生也是一种应激反应，会对机体产生不良影响[22-24]：寒战时肌肉痉挛或强直致代谢率及耗氧量明显增加，加重心肺负荷；寒战会使颅内压及眼压升高；寒战时肌肉牵拉加重切口疼痛，影响创口愈合；影响心电监测，不利于患者生命体征的观察。所以有效预防围术期寒战对提高患者的安全性和舒适性均有重要意义。

围术期寒战的发生机制目前尚未完全清楚，可能与大脑体温调节中枢功能紊乱相关。针对围术期寒战的治疗主要包括药物和物理加温法，防止体热散失及体温的再分布。用于防治围术期寒战的药物有很多，如曲马多、可乐定、阿片类药物等，但都有较严重的不良反应，限制了其应用范围。近来有研究显示右美托咪定作为麻醉辅助药具有抗寒战而不良反应少的特点[25]。

本研究共纳入14个己完成的关于右美托咪定和曲马多用于预防围术期患者寒战的临床疗效和安全性分析的随机对照试验，共包括854例患者。研究结果显示：右美托咪定和曲马多在预防围术期寒战方面均具有一定的疗效，且右美托咪定优于曲马多（P=0.008）。而从不良反应方面看，曲马多组的恶心、呕吐以及头晕的发生率均明显高于右美托咪定组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，可与μ-阿片受体结合，通过激动中枢α受体和抑制中枢单胺（5-羟色胺和去甲肾上腺素）的再摄取以及二者间的协同作用而产生镇痛效应。曲马多预防围术期寒战的发生亦有不少报道[26-28]，其机制可能为抑制脊髓中枢神经元去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，使脊髓水平的突触小体去甲肾上腺素和5-羟色胺浓度升高，从而提高寒战阈值而起到预防寒战的作用。但曲马多使用后，头晕、恶心、呕吐等不良反应较多[6，10]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制，对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性[29]。右美托咪定通过其镇静和抗焦虑作用，对麻醉恢复期患者因恐惧、紧张和焦虑等情绪诱发的寒战具有预防作用[31]，还可激活钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温调节中枢对体温的敏感性下降[30-31]。有报道称右美托咪定还能抑制炎性递质的释放，起到减轻寒战的作用[32-33]。

作为术后预防及治疗寒战的药物，曲马多和右美托咪定在临床上均有一定的疗效。但本研究结果显示，右美托咪定在防治术后患者寒战方面较曲马多更有优势，同时右美托咪定较曲马多不良反应的发生更少。

然而，本研究亦存在一定的局限性。方法学评价结果显示仅3个试验质量较高，主要问题在于未说明具体的随机方法，可能存在选择性偏倚。本Meta分析纳入的14个随机对照试验均以美托咪定为试验组，给药浓度从0.2μg/kg到1μg/kg不等，大多数采用的浓度是0.5μg/kg；对照组为曲马多组，其浓度基本上是1～2 mg/kg。药物浓度的选择亦可能对研究结论有一定的影响。

右美托咪定在临床上应用也有剂量依赖性，对于预防围术期寒战的发生何种浓度最具安全性和有效性，是我们今后研究的方向[34]。

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（本文编辑：丁敏娇）

Objective:To compare the effects of dexmedetomidine and tramadol in prevention of perioperative shivering and evaluate their side effects.Methods:All the randomized controlled trials referring to the comparison of dexmedetomidine and tramadol in prevention of perioperative shivering were searched in the domestic and foreign databases in recent fve years. The enrolled published literatures were analyzed using Meta-analysis method with RevMan5.1 statistical analysis software.Results:Fourteen separate clinical randomized controlled trials including 854 cases were researched with the Meta-analysis. Objective responsiveness: the perioperative shivering rates of dexmedetomidine group were less than that of tramadol group (P=0.008). The RR values and 95%CI (confdence interval) were 0.60 (0.41～0.88). Adverse reactions: the incidence of nauses and vomiting were lower in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group (P=0.008), the RR and 95%CI were 0.07 (0.03～0.14). The incidence of dizziness were lower in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group (P=0.01), the RR and 95%CI were 0.28 (0.11～0.73). The funnel plots showed no signifcant publication bias in each indexes. Conclusion: The roles of prevention of perioperative shivering in dexmedetomidine group are superior to tramadol group. The incidence of adverse reactions are less in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group.

dexmedetomidine; tramadol; perioperative shivering; Meta-analysis

R614

A

1000-2138（2014）12-0896-05

2014-08-31

赵喜越（1981-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。

林丽娜，主任医师，教授，硕士生导师，Email：9088 64101@qq.com。

A Meta-analysis of dexmedetomidine versus tramadol in prevention of perioperative shivering

ZHAO Xiyue1, MIAO Jianxia1, WANG Liangrong1, JIANG Liuming1, QIU Enyi2, LIN Lina1. 1.Department of Anesthesiology, the First Affliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Radi chemotherapy, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou, 325000