CBL与PBL双轨教学模式在临床肿瘤学教学中的应用探索

艾尼瓦尔·艾木都拉， 胡尔西旦·那斯尔， 包永星

(新疆医科大学第一附属医院1肿瘤中心， 2特需内三科, 乌鲁木齐 830054)

随着近代分子生物学、免疫学、放射物理学等高新技术的迅猛发展，肿瘤的基础研究和临床诊治均取得显著进步。为适应新形势发展和医学模式的转变，提高教学质量，新疆医科大学在临床肿瘤学教学过程中采用了以问题为基础的教学法(problem based learning ，PBL)与案例教学法(case-based learning，CBL)，以素质教育模式来逐步取代传统的应试教育模式,扩大了学生的学习空间，提高了学生的自主学习能力和自我解解决问题的能力。本文通过分析PBL与CBL双规教学模式的特点及实施理由，在我校临床教学中实施特点，实际存在的问题，以及改正措施等，通过教学方法和手段的改革，提高了教学质量。

1 CBL与PBL双轨教学模式的特点

当今社会处于一个知识大爆炸的时代，随着科学技术的飞速发展和因特网的极大普及，导致信息知识的急速增加，对人们学习的要求也就随着提高。作为医学生终身学习，面对繁重的学习任务，掌握良好的学习方法尤其重要。医学专业教学改革的目的是要紧密围绕培养合格临床医师这一目标, 强调知识、技能和素质培养, 尤其是强化医学生职业素质的训练和自主学习、更新知识能力的培养[1]。在整个医学教育改革中，实现这一目标，最重要是教学方法的改革。PBL(problem based learning)教学法是指以问题为基础的学习法，其由美国的神经病学教授Barrow 在1969年提出， 国际上应用得非常普遍,这一教学模式近几年引入到国内医学教育工作中[2]。PBL教学模式的主要思想是“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，因此教学过程中应“先问题，后内容”，这种教学法是让学生早期接触临床问题，而临床问题是以典型的案例形式出现后，针对性地讲授理论知识。教学环节是师生间相互讨论的形式展开，并以学生为主导，老师为辅，促进师生间的互动交流，激发学生的学习兴趣，同步增强学生综合素质[3]。基于实例的教学(case-based learning，CBL)是一种新型的教学模式，部分来源于PBL，在学习过程中，先让学生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再对疾病进行充分分析，提出相关专业问题，比如先了解疾病的发病机制、进一步诊疗方案、预后等，然后进行相关的理论学习，让学生结合理论与实际案例，再次面对疾病，巩固对疾病的认识以及对原理的理解。在案例学习提供的情景中，学生可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析或决策[4]。作为一名医生，仅仅有专业知识是不够的，所以教学过程中要注意培养学生的人文素养，包括团队精神、职业操守及沟通技巧。CBL与PBL在教学目的、教学方法上虽有所不同，但有许多共同之处。CBL 教学和PBL 教学均强调发挥学生的主观能动性，并且理论紧密联系实例和问题。PBL教学和CBL教学各有其优势与不足，CBL 教学的不足之处为:(1)缺乏对基本概念、原理等理论知识的解释，缺乏对学科理论的系统阐述等。从这个意义上讲，PBL 对其进行了有效的补充。(2)对教学选取的案例有较高的要求，因此授课教师在选取教学案例时要注意案例的针对性、真实性、时效性、代表性。(3)CBL 教学对教师的自身素质有较高的要求，教师的渊博的知识及熟练地掌握理论是支撑该教学手段的基石。为完成一堂较高质量的案例教学课，教师必须付出更多的时间和精力。同样，学生在PBL 教学法中通过问题进行学习，学生有可能将注意力集中在解决问题上，而忽略了理论知识的系统学习，最终只知其果不知其因。所以，如果在医学教学过程中全部采用PBL教学方法，固然可提高学生的独立学习和解决问题的能力，但对医学生的全面发展是不利的。从这个意义上讲，CBL 对其进行了有效的补充。因此，我们在临床肿瘤学教学中尝试将两者综合起来、灵活运用，努力把每种教学方法的优点发挥到最大，形成一套适合临床肿瘤教学要求的综合教学模式，并在实际教学活动中收到良好的效果。

2 PBL与CBL双轨教学模式在临床肿瘤学教学过程中实施的特点

近年来在临床肿瘤学教学过程中逐步实施了PBL与CBL双轨教学模式，CBL教学法既引进了PBL教学法中基于临床肿瘤疾病进行分析讨论特色，又结合了传统教学体系的教授方法，提高了学生理论联系实际的能力，培养了学生科学思维和独立获取知识的能力、沟通交流能力、自学能力以及分析和解决问题的能力。临床肿瘤学教学中，采用杨顺娥教授主编的《临床肿瘤学》案例版，此书借鉴了国外PBL和CBL教学模式，在阐述肿瘤生物学、病因学和流行病学的基础上，以典型的临床真实病例或标准化病例为先导，将病例与教学内容核心知识点相结合，提出若干思考问题，并在随后的教学内容中围绕提出的问题逐项分析该病中所涉及的发病原因、临床特点、诊断方法、鉴别诊断及治疗原则。如讲授乳腺癌章节时，首先提出此案例：患者，女，54岁，因“左乳无痛性肿块5个月”入院，患者入院前5个月，洗澡时发现左乳内上部有一直径约1.5 cm的肿块，因无疼痛等不适，故未予以重视，近1 w来，自觉肿块明显增大而来院就诊。入院查体：左乳内上象限可触及约2.5 cm×2.0 cm的肿块，边界不清，表面不光不滑，质地较硬，活动度不佳，与皮肤无明显粘连，肿块表面皮肤未明显异常，腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。同时提出以下相关问题：(1)该患者有哪些临床特点？(2)对该患者可能的诊断是什么？为明确诊断需要哪些检查？(3)该患者诊断明确后有哪些治疗措施？针对这样的典型病例，可以设计围绕乳腺癌的诊断、治疗、外科手术的时机及综合治疗决策等许多问题，为PBL教学准备了详实的临床资料。如：乳腺癌的预后与那些因素有关?乳腺癌的早期诊断如何?不同分期的乳腺癌患者如何选择综合治疗?什么是乳腺癌的内分泌治疗?肿瘤标志物是什么?有什么临床意义?是不是所有的乳腺癌患者都需要选择手术治疗?等等。由于此模式中，问题是学习的起点, 也是选择知识的依据, 学生要为解决问题而有目的、有针对性地寻求知识,使被动学习变为主动学习，建立快乐学习的理念。将抽象的肿瘤学理论具体化，将临床工作中典型的病例引入课堂，营造一种身临其境的气氛，给学生提供一个独立思考、自由讨论的学习环境，引导学生将学到的基础理论知识与临床实际问题相结合，这样有助于加深学生对所学知识的理解和掌握，最终达到提高临床肿瘤学教学质量的目的。

3 CBL与PBL教学模式在实施中存在的问题

3.1教学经验不足PBL与CBL教学模式在国外经历了几十年的发展历程，并且与国外整个教育体系同步发展。但是在国内其仍然是一种新的教学方法，特别是临床肿瘤学课程教师对PBL与CBL教学模式认识和经验不足。PBL与CBL教学模式教学，要求教师清楚自己在PBL与CBL教学模式中的角色，而且具备专家指导的能力，还要有针对性地设计问题，激发学生的学习兴趣和主动性。有些任课老师对其了解不全面、不透彻，未能真正地了解PBL与CBL教学模式的真谛，所以教学过程中需同步培养教师队伍，改变教师观念。

3.2PBL与CBL教学模式对教师需求量大课堂教学是“讨论”式教学方法，所以每8～10名学生配1名导师，目前的教学任务都是由教学医院的医生兼职，因而导致教师数量以及教学上投入的时间严重不足。应在教学活动中，以小组讨论作为主要的形式，教师引导讨论方向，以自学为主，让学生主导讨论过程。

3.3缺乏考核和评价教学效果体系和反馈信息应通过调查方式反馈信息，通过口试、笔试等方法进行组织考核，提高学生的临床思维及肿瘤综合治疗理念。在PBL教学模式中，学习目标侧重于自主学习，而且学习过程比较自由、灵活，难以依靠传统的教学评价体系评价其教学效果，应进一步建立一套更加科学全面的评价体系以客观评价教学质量。

3.4学生方面存在的问题国内培养医学生的模式与国外医学院校有所不同，国外医学生在综合大学理工科专业毕业后进入医学院继续深造，他们的知识结构、思维方式比较成熟。而我国的医学生一般是高中毕业后直接考入医学院校。入大学之前的教育都是采用传统的教学方法，学生在学习方法、学习能力、知识结构等方面都是突然接受新的教育模式，不少学生觉得无所适从。特别是临床肿瘤学课程是新开设的肿瘤学专业课程,仍缺乏系统性和综合性。临床肿瘤学课程作为交叉学科,需要的知识面非常广,需要学生花费大量的时间通过互联网等各种手段搜寻所需的资料。目前学生学习负担重，各种软硬教学条件不够完善，给PBL和CBL教学实施带来一定的困难。

3.5教材结合的问题PBL和CBL双规教学模式还未完全普及，本课程虽采用案例版，符合PBL和CBL教学模式，但临床肿瘤学课程前的一些基础教育课程仍采用传统教材，所以这2个阶段的教学工作出现衔接不紧密的现象，个别学生难以适应新的教学方法。

4 改正措施

针对上述问题，为进一步推进PBL和CBL教学、提高教学效果、发挥PBL与CBL教学的真正作用，自2012年下半年以来，我校教务处与教学科研服务中心积极筹备PBL和CBL专用教室的改建和软硬件设备的购置。提供快速通畅的校园网将有利于学生收集资料和交流观点;利用互联网等手段查阅各种有关PBL和CBL教学的文献资料、书籍和音像制品，充分了解PBL教学模式的核心理念、内容、操作方法及评价手段。提高教师、学生对知识的理解和掌握程度。由于实行小班讨论的形式会使教室需求数量增加, 需要添置各种相应的多媒体设备；在办公室里有专门的PBL和CBL教学意见记录本，教师们可以随时将自己的想法记录在记录本上，以促进我校PBL教学的深入开展和实施。目前，通过校内外培训，已可成熟地应用于临床肿瘤学教学的PBL和CBL教学案例。通过教师培训，全面掌握PBL教学模式的理论知识，强调培养学生分析问题和解决问题的能力；强调基础医学与临床医学的密切联系，从而真正实现从应试教育向素质教育的转变。本学期的PBL教学已正式纳入校级任意选修课管理模式，授课对象主要是临床医学专业2年级学生，学生在每学期末通过新疆医科大学教务网络管理系统进行选课。通过师资培养、教室改建、设备配备和规范管理，我校的PBL教学已走向正轨，在教学改革上充分体现了学生自主、以学生为中心和教学内容综合化、标准分层化、方式多样化、主体多元化、重心过程化，对激发学生的创新思维和内在潜能，逐渐发挥了作用。

参考文献：

[1] 谭海珠, 杨棉华. PBL教学模式在医学教育中的应用[J].医学教育，2005，10(5)：48-50．

[2] 王翠霞. PBL 教学法在肿瘤内科临床带教中的应用及探讨[J]. 吉林医学，2011，32(8)：1661-1662.

[3] Parland M，Noble LM．Learning comparedto traditional teachingin under graduate psychiatry[J]．Med Educ，2004，38(11)：859-867．

[4] Williams B．Case based learning-a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J]．Emerg Med J，2005，22(8)：577-581．