多环黏膜切除术治疗食管高级别上皮内瘤变围手术期处理

葛相栓 王慧超 李建平 钱 峰 刘小玲 张顺风 赵 静 张改玲赵作静 王 瑞

多环黏膜切除术治疗食管高级别上皮内瘤变围手术期处理

葛相栓 王慧超 李建平 钱 峰 刘小玲 张顺风 赵 静 张改玲赵作静 王 瑞

目的探讨多环黏膜切除术(MBM)治疗食管高级别上皮内瘤变的术前准备、术中操作注意事项及术后并发症的预防遥方法回顾性分析2011年4月至2012年10月在河南宏力医院诊治的24例食管高级别上皮内瘤变患者的临床资料遥24例患者均行MBM治疗袁术前与患者及家属认真沟通袁告知目前食管高级别上皮内瘤变的常见内镜处理方法及MBM的优缺点袁获得患者及家属同意并签署知情同意书曰准备套扎器、标记刀院针刀或dual刀、高频圈套器、两条单钳道胃镜或一条双钳道胃镜袁调试内镜系统及高频电设备遥手术过程依次为NBI内镜及碘染色确定病变范围袁标记刀标记边界袁套扎袁高频电切除袁后反复套扎、高频电切除袁直至病变完全切除遥术中及时止血遥术后常规心电监护袁防止迟发性出血袁同时给予抑酸及对症支持治疗遥术后1、3、6、12月分别复查胃镜随访远期并发症遥结果24例患者共26个病灶均顺利完成MBM治疗袁其中2例行2次MBM治疗袁平均操作时间为42m in遥病灶长径为0.8~6.0 cm袁平均3.1 cm袁最宽3/ 4环周遥单次使用套扎环1~6发袁平均4发遥术中4例患者出现明显出血袁经热活检钳电灼后出血停止袁未并发食管穿孔遥术后病理检查结果提示重度不典型增生22例袁—位癌2例遥术后随访1~24个月袁期间22例患者均愈合良好曰1例患者(病变范围环3/4周径)术后1月出现食管瘢痕狭窄袁行内镜下球囊扩张治疗症状缓解曰1例患者(2处病变袁分2次完成手术)术后3月复查袁活组织检查考虑鳞状细胞癌袁后行外科手术治疗遥结论MBM术前正确的病情评估袁术中的精心操作袁术后的恰当处理是治疗食管高级别上皮内瘤变成功的关键袁同时表明MBM是内镜下切除食管高级别上皮内瘤变安全有效的治疗方法。

食管肿瘤曰高级别上皮内瘤变曰多环黏膜切除术曰围手术期

食管癌是华北太行山区常见的严重危害生命的消化道恶性肿瘤遥食管重度不典型增生和—位癌又称食管高级别上皮内瘤变袁为食管癌不可逆的癌前病变和早期癌遥目前国内多采用如黏膜切除术(endoscopicmucosal resection,EMR)、黏膜剥离术(endoscopic submucosaldissection,ESD)等内镜治疗方法遥多环黏膜切除术(multi-bandmucosectomy,MBM)是近年来开始应用于临床的内镜治疗食管高级别上皮内瘤变的方法袁本研究探讨MBM治疗食管高级别上皮内瘤变的术前准备、术中操作注意事项及术后并发症的预防。

资料与方法

一、一般资料

2011年4月至2012年10月在河南宏力医院诊治的食管高级别上皮内瘤变患者24例袁其中男5例袁女19例曰年龄55~72岁袁平均年龄65岁遥患者主要症状为胸骨后不适、吞咽不利、哽咽感遥本组24例患者术前组织病理学检查均提示为重度不典型增生袁超声内镜检查提示病灶局部黏膜层增厚袁黏膜下层完整袁胸部CT检查未发现肿大淋巴结遥纳入标准院术前血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT及腹部超声检查结果无明显禁忌者遥排除标准院超声内镜检查或术中证实病变侵犯黏膜下层和固有肌层者。

二、方法

1.术前沟通

术前与患者及家属充分沟通袁告知目前食管高级别上皮内瘤变的常见内镜处理方法及MBM的优缺点袁获得患者及家属同意并签署知情同意书遥术者应协同病区护士、家属对患者进行宣教袁使用通俗易懂的语言讲述手术过程袁消除患者紧张情绪袁鼓励积极配合治疗遥对于评估病变范围较大者预防性应用头孢呋辛。

2.物品准备

OlympusH260胃镜两条A和B袁其中胃镜B装置套扎器袁OlympusM 2000超声小探头系统(20MHz)袁热活检钳袁钛夹及释放器袁泡沫板和大头针袁染色剂院1.25%复方碘溶液袁Cook DT-6-5F 6连发曲张静脉套扎器(内含圈套器及透明帽)袁急救用物及器材袁心电监护仪及供氧装置袁标记刀院针刀或dual刀、高频圈套器遥调试内镜系统及高频电设备。

3.手术方法

患者术前禁食水8 h袁术前使用止血药袁术中可使用抗菌素遥在吸氧、心电监护支持下袁专业麻醉师使用芬太尼、丙泊酚等药物基础麻醉成功后袁插入胃镜A行白光及NBI检查初步确定病灶所在部位遥采用1.25%卢戈氏液染色袁不着色区为病变区袁尤其注意粉色征遥运用超声微探头证实黏膜下层、固有肌层清晰袁未受病灶侵犯遥热活检钳在距病灶0.5 cm处(不染区或淡染区)行环周电凝标记袁退出胃镜A遥插入胃镜B袁自病变口侧开始袁套扎器对准病灶标记外0.5 cm开始吸引袁将病灶吸入套扎器内袁视野全红后袁释放套扎环袁近口侧部分病灶隆起袁退出胃镜B遥换用胃镜A袁经钳道进入高频圈套器袁于套扎环的下方收紧袁分次进行凝切袁直至切除所套扎的组织遥沿前次切缘自上向下重复上述操作袁直至将所有病灶全部切除遥采用4%多聚甲醛固定手术切除标本后送病理检查遥具体操作如图1、图2所示。

4.术后处理及随访

术后耐心向患者说明手术已顺利完成袁使患者进一步消除顾虑袁树立信心袁能更好地配合医疗和护理遥嘱患者绝对卧床休息袁术中出血者需适当延长卧床天数遥避免用力过猛的动作袁防止穿孔及出血遥密切观察病情变化院观察生命体征、尿量、意识等变化袁观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状遥饮食院一般禁食24 h袁如无腹痛及便血等症状袁可进流质饮食。

常规心电监护袁防止迟发性出血袁同时给予抑酸及对症支持治疗。

术后1、3、6、12月分别复查胃镜随访远期并发症遥术后随访1~24个月袁中位时间为11个月袁22例患者术后愈合良好曰1例(病变范围环3/4周径)术后1月出现瘢痕狭窄袁行内镜下球囊扩张治疗曰1例两处病变者3月后复查发现病变复发袁行活组织检查考虑鳞状细胞癌袁遂行外科手术治疗袁术后12个月随访袁患者无明显不适袁复查胃镜吻合口黏膜光滑袁未见狭窄及新生物。

结果

24例患者共26个病灶均顺利完成MBM治疗袁其中2例行2次MBM治疗袁平均操作时间为42min遥病灶长径为0.8~6.0 cm袁平均3.1 cm袁最宽3/4环周遥单次使用套扎环1~6发袁平均4发遥术中4例患者出现明显出血袁经热活检钳电灼后出血停止袁未并发食管穿孔遥术后病理检查结果提示重度不典型增生22例袁—位癌2例。

讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤袁尤其是河南属于高发区遥食管癌早期时多缺乏特异性症状袁一旦出现进行吞咽困难袁疾病多已经发展至中晚期袁此时外科手术切除率低袁创伤大袁花费高袁生存率低袁仅为25.2%[1]袁因此袁降低死亡率袁提高生存率的关键是早期诊断袁早期治疗遥目前国内学者多采用EMR及ESD治疗食管高级别上皮内瘤变[2-3]遥EMR一般应用于直径<2.0 cm的病变切除袁EMR切除较大病变时袁需分次、分片进行袁且需要多次进行黏膜下注射抬举病灶袁耗时长遥ESD为一次性完整剥离病变袁适用于病变范围较大的患者遥ESD切除彻底袁效果好袁且能获得完整的病理学诊断资料袁但ESD术中要求器械多袁操作难度大、时间长、创伤重、术后恢复慢袁且易发生出血和穿孔等并发症遥近些年袁在EMR、EVL(内镜下静脉曲张套扎术)基础上改良创新袁采用多环套扎器替代黏膜下注射抬举病灶袁再行病灶切除的方法袁逐渐取得了广大同行的认可遥MBM操作简单、耗时短、花费少、术后并发症较少且疗效肯定[4-7]。

由于内镜下治疗食管高级别上皮内瘤变是近几年来发展起来的微创方式袁其接受程度逐年上升袁但术前充分沟通仍显重要遥不但需要讲解手术过程袁更要说明术中、术后可能的并发症遥MBM治疗食管高级别上皮内瘤变最常见的并发症有出血、穿孔及术后瘢痕致管腔狭窄等遥术中出血比较常见袁对于创面两侧边缘及口侧缘的少量渗血袁不影响操作者可不必处理袁持续渗血或搏动性出血者袁可分别使用高频电止血钳夹闭血管残端后电凝及钛夹直接夹闭出血点曰创面胃侧渗血点多在下一环套扎切除后出血消失遥其次要注意迟发性出血袁必要时再次内镜下止血治疗遥穿孔的几率相对来说比较低袁多考虑与套扎时把食管固有肌层套入环内袁高频圈套器切除肌层有关袁实际上这种情况很少发生袁因为肌层多可滑出套扎环遥为了避免穿孔袁可在切除前充分注气使食管腔舒张袁从而使可能卷入的固有肌层自环内脱出遥术后瘢痕狭窄可能性更大袁只是程度不同而已遥目前研究表明术后狭窄的程度与切除病变占食管周径的比例大小密切相关[8-9]袁对于病变范围超过食管周径3/4的患者袁术前向患者及家属充分告知尤显必要遥术后管腔狭窄通常采用内镜下扩张治疗袁对于多次扩张疗效欠佳者可考虑行食管支架置入治疗。

综上所述袁MBM术前正确的病情评估袁术中的精心操作袁术后的恰当处理是治疗食管高级别上皮内瘤变成功的关键袁同时表明MBM是内镜下切除食管高级别上皮内瘤变安全有效的治疗方法。

图1 患者袁女性袁55岁袁食管高级别上皮内瘤变(两处)

图2 患者袁男64岁袁食管高级别上皮内瘤变

1梁玮,钟世顺,邓万银,等.内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌及癌前病变.中华实验外科杂志,2012,29(8):1616-1618.

2钟芸诗,姚礼庆,周平红,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃食管交界部早期癌的价值.中华消化外科杂志,2011,10(3):185-187.

3内镜黏膜下剥离术专家协作组.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识.中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.

4 Pouw RE,van Vilsteren FG,PetersFP,etal.Randomized trial on endoscopic resection-cap versusmultibandmucosectomy for piece—meal endoscopic resection of early Barrett忆sneoplasia.Gastrointest Endosc,2011,74(1):35-43.

5张月明,贺舜,薛丽燕,等.透明帽法内镜黏膜切除术与多环黏膜套扎切除术治疗早期食管癌及癌前病变的比较研究.中华胃肠外科杂志,2012,15(9):913-917.

6 A lvarez HL,Pouw RE,van VFG,etal.Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett忆s esophagus. Endoscopy,2011,43(3):177-183.

7 Shimizu M,Naganta K,YamaguchiH,etal.Squamous intraepithe—lialneoplasia of the esophagus:past,present,and future.JGastroen—terol,2009,44(2):103-112.

8汪芳裕,刘炯,袁柏思,等.早期食管癌和上皮内瘤变多环黏膜套切术的疗效和安全性评价.中华消化内镜杂志,2012,29(8):441-445.

9刘晓岗,陈子洋,李易,等.多环黏膜切除术对早期食管癌及癌前病变的治疗价值.中华消化内镜杂志,2012,29(7):397-401.

院2014-06-05)

(本文编辑院刘思德)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.024

院453400河南宏力医院消化科