放化疗联合手术综合治疗Ⅱb期宫颈癌的效果分析

康德凡

辽宁省大连市第三人民医院妇科，大连 116000

放化疗联合手术综合治疗Ⅱb期宫颈癌的效果分析

康德凡

辽宁省大连市第三人民医院妇科，大连 116000

目的 评价放化疗+手术综合治疗Ⅱb期宫颈癌的远期疗效。 方法 选择2003年5月～2008年4月本院收治的Ⅱb期宫颈鳞癌患者56例，所有患者均进行术前放化疗+宫颈癌根治术+术后放化疗，分析该治疗方法的远期疗效及并发症的情况。 结果 宫颈癌根治术后泌尿系并发症未增加，3年生存率为80.36%，5年生存率为66.04%。 结论 放化疗+手术综合治疗Ⅱb期宫颈癌可以提高患者的生存率，改善预后，值得推广。

Ⅱb期宫颈癌；放化疗；手术；综合治疗

宫颈癌是女性生殖道恶性肿瘤中发病率较高的疾病，近年来，发病率呈升高和低龄化趋势，但预后却没有得到明显改善。尤其是中晚期宫颈癌5年生存率仍然很低，徘徊在50%左右[1]。传统方法Ⅱa期以前行手术治疗，Ⅱb期及以后则行放疗及化疗。本院2003年5月～2008年4月采用同步放化疗结合手术综合治疗Ⅱb期宫颈癌患者56例，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的Ⅱb期宫颈癌患者56例，年龄为38～65岁，平均47岁，一般状况好，Karnofsky评分均≥90分；按FIGO（国际妇产科协会）分期，诊断为Ⅱb期；组织类型：56例均为鳞癌。所有患者治疗前均经临床和病理确诊，均未接受过任何治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前放疗 采用体外照射与腔内后装照射相结合。以6 MV-X线直线加速器体外照射，5次/周，200 cGy/次，术前照射5～10次，同时予192Ir后装治疗机行腔内照射，2次/周，500 cGy/次，术前照射2～6次。腔内治疗当日不行体外照射，每日予以阴道冲洗。放疗剂量叠加，A点剂量在3000～3500 cGy者8例，在2000～3000 cGy者38例，在1000～2000 cGy者10例。

1.2.2 术前化疗 所有患者放疗同时行术前新辅助化疗，方案：TC方案，即紫杉醇175 mg/m2，第1日静脉用药，卡铂AUC 4 mg，第2日静脉用药，化疗周期为21 d，治疗1～2周期。

1.2.3 手术治疗 放化疗结束后10～14 d进行妇科检查、彩超及MRI检查，了解肿瘤退缩情况。根据症状缓解及病灶缩小情况决定进一步治疗。肿瘤退缩良好，局部癌灶＜4 cm，阴道穹隆基本恢复正常形态，宫旁浸润明显退缩，子宫活动度良好，一般状态好，能耐受手术者，于放疗结束14～21 d进行宫颈癌根治术，即广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，依据年龄及患者本人意愿决定是否切除双侧附件。不切除者行双侧附件悬吊术。如肿块缩小不明显不能耐受手术者则行全量放疗，退出实验观察。

1.2.4 术后补充治疗 术后病理为阳性者，在术后1～3个月内补充放疗。此外，所有患者均于术后7～14 d开始行术后第1周期化疗。化疗方案选择TC方案：紫杉醇175 mg/m2，第1日静脉用药，卡铂AUC 4 mg，第2日静脉用药，化疗周期为21 d，共治疗6个周期。

2 结果

2.1 随访情况

所有患者通过电话跟踪回访和门诊定期复查得到随访结果，其中随访满3年者56例；随访满5年者53例，3例失访。

2.2 手术结果

56例患者经过放化疗后肿瘤退缩良好，均进行了宫颈癌根治术。术后病理证实23例有盆腔淋巴结转移；50例宫颈组织见癌组织，6例宫颈局部为坏死组织，未见癌组织，符合放疗后反应；所有标本切缘均无癌细胞残留。

2.3 术后泌尿系并发症

术后7～10 d出现输尿管阴道瘘4例，经输尿管置入J管后治愈。膀胱阴道瘘3例，1例行阴式手术修补，术后治愈，2例组织修复自愈。膀胱阴道瘘伴直肠阴道瘘1例，行膀胱及直肠造瘘术，术后5年仍存活。术后泌尿系统并发症发生率为12.5%。

2.4 远期疗效

本研究追踪随访满3年者56例，45例生存，死亡11例，3年生存率为80.36%。随访满5年者53例，35例生存，死亡18例，失访3例，5年生存率为66.04%。

3 讨论

宫颈鳞癌是放疗敏感性肿瘤，但中晚期宫颈癌由于肿瘤体积大，乏氧细胞多，宫旁浸润明显等因素，使其对放疗欠敏感。Classe等[2]指出宫颈癌在放疗后约45%有残存肿瘤，残存肿物对放化疗出现抵抗，故短期内易复发。而大幅度提高放疗剂量，并不能提高肿瘤的控制率，反而加重放射性损伤。Russel[3]报告，102例放疗后进行手术的宫颈癌中，宫颈残存癌为30%，宫旁为1%，淋巴结为16%。因此，为了提高疗效，放疗常与其他治疗相配合。

有学者提出放疗及化疗综合治疗中晚期宫颈癌，但加拿大国家癌症研究院证实，虽然同步放化疗可促进局部肿瘤的退缩，有效率达72%，但与单纯放疗相比并未改善其5年生存率[4]。原因可能是化疗虽然使肿瘤体积缩小，但可诱发贫血及组织坏死，降低了肿瘤细胞的氧合作用，大大影响了放疗效果。因此，同步放化疗的远期疗效仍有待进一步验证。

近年来中晚期宫颈癌倾向于综合治疗。有国外学者研究显示，放化疗加根治性手术可消除放化疗抵抗病灶，大大提高中晚期宫颈癌的预后[5-6]。李海萍[7]报道宫颈癌Ⅱb期先行介入化疗，之后选择肿瘤退缩良好者行宫颈癌根治术，术后5年生存率达68%。张群芝[8]对Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌术前辅助化疗加同步腔内半量放疗的研究表明，放化疗可缩小肿瘤，为手术创造条件，不增加手术并发症。朱彦玲等[9-10]均对局部晚期宫颈癌施行术前同步放化疗进行研究，结果证实这种综合治疗近期疗效确切。

本研究采用术前术后放化疗结合宫颈癌根治术综合治疗56例中晚期宫颈癌，5年及3年生存率分别为66.04%、80.36%，较以往中晚期宫颈癌5年生存率（50%）明显升高，说明该治疗方法的远期疗效是肯定的。通过手术可切除放化疗后残存的癌组织，减少盆腔复发的机会，延长患者的生存时间。手术切除还能明确宫旁和腹膜后淋巴结的受累状况，指导术后治疗。对中晚期宫颈癌，单纯手术容易病灶切除不完全，使术后复发、转移的风险增加，其疗效不如放化疗。而术前放化疗降低了疾病分期，增加了手术切除机会，使手术得以顺利进行，达到完全切除病灶，改善患者预后、提高生活质量的目的。

有学者认为放疗后行宫颈癌根治术增加手术并发症，尤其以泌尿系统并发症常见。本组病例中出现输尿管阴道瘘4例，膀胱阴道瘘3例，经治疗后治愈，现无不良反应，发生率为12.5%，与报道的10%～15%，差异无统计学意义，并未增加并发症的发生。并且随着手术技巧的不断提高，唐杰等[11]已报道宫颈癌Ⅱb期于新辅助化疗后成功施行腹腔镜下宫颈癌根治术，未增加并发症。

依据本院临床实践，笔者总结经验如下：①手术过程中应尽量保护输尿管周围的血运，操作轻细，避免创伤；②术后保持盆底引流管通畅；③术后保证留置导尿通畅，术后2周进行膀胱功能锻炼，后拔除导尿管[12]；④对术前放疗剂量较大的患者术前均予双J管输尿管插管，若无损伤，术后取出，若疑有损伤，一般在术后3个月取出；⑤注意纠正手术患者贫血、低蛋白等一般状态，保证组织有良好愈合能力；⑥术前放疗剂量不应过大，应小于根治量（8000～9000 cGy）的50%，术后依据病理，再补充放化疗；⑦手术范围：在患者可耐受前提下应尽量行规范的宫颈癌根治术，最大范围的切除病灶，可降低术后复发；⑧手术时机的选择至关重要，放疗后过早手术，盆腔充血、组织水肿严重，手术困难，放疗后过晚手术，盆腔组织过度纤维化，解剖位置不易辨认，影响手术，本院收治的患者均于放疗后2～3周进行手术治疗，术中所见盆腔组织充血水肿基本消失，且暂时无较重的盆腔纤维化；⑨手术医师要熟悉盆腔解剖，要具备丰富的手术经验，否则难以胜任此类手术。

综上所述，术前放疗及新辅助化疗后再进行宫颈癌根治术的这种综合治疗方案为中晚期宫颈癌患者争取了手术机会，并未增加手术并发症，提高了患者的生存率，是一种可行的治疗方法。但本组资料例数少，时间短，仅能为中晚期宫颈癌的治疗提供一种尝试，如何将放化疗及手术更好地结合仍是一个值得探讨的问题。

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[5]Morice P，Rouanet P，Rey A，et al.Resultsof the GYNECO 02 study，an FNCLCC phaseⅢtrial comparing hysterectomy with no hysterectomy in patients with a（clinical and radiologieal） complete response after chemoradiation therapy for stageⅠB2 orⅡcervical cancer[J].Oncologist，2012，17（1）：64-71.

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[12]孟志英.调强放射治疗与常规放射治疗Ⅱb～Ⅲb期宫颈癌的效果对比[J].实用医药杂志，2013，30（8）：711-712.

Effect analysis of combined treatment of chemotherapy,radiotherapy and surgery to treatⅡb cervical cancer

KANG De-fan
Department of Gynaecology,the Third People′s Hospital of Dalian City in Liaoning Province,Dalian 116000,China

ObjectiveTo assess the long-term efficacy of combined treatment of chemotherapy,radiotherapy and surgery to treatⅡb stage of cervical cancer.Methods56 patients withⅡb stage of cervical squamous cell carcinoma underwentpreoperative chemotherapy and radiotherapy+radicalhysterectomy+postoperative radiotherapy and chemotherapy in our hospital from May 2003 to April 2008 were selected to analyze the treatment′s long-term efficacy and the complications.ResultsUrinary complications after radical resection of cervical cancer did not increase.3-year survival rate was 80.36%and 5-year survival rate was 66.04%.ConclusionThe combined treatment of radiotherapy, chemotherapy and surgery can effectively raiseⅡb stage cervical cancer patients′survival rate and improve the prognosis.It is worthy of application.

Ⅱb stage cervical cancer;Radiotherapy and chemotherapy;Surgery;Comprehensive treatment

R737.33

A

1674-4721（2014）02（a）-0027-03

2013-11-07本文编辑：林利利）

康德凡（1974-），女，辽宁人，硕士，副主任医师，从事妇科临床工作