左心室舒张功能障碍的超声参数E/A值对心房颤动导管消融复发的影响

刘冬玲，汤日波，尹先东，董建增，季汉华，马长生

左心室舒张功能障碍的超声参数E/A值对心房颤动导管消融复发的影响

刘冬玲，汤日波，尹先东，董建增，季汉华，马长生

目的：探讨左心室舒张功能障碍的超声参数，超声心动图舒张早期二尖瓣血流最大流速（E）与心房收缩期二尖瓣血流最大流速（A）的比值（E/A值）对心房颤动（房颤）导管消融复发的影响。

E/A值；心房颤动；导管消融；复发

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:615.)

心房颤动（房颤）是临床上最为常见的一种心律失常，近年来房颤的发病率和患病率逐年增加[1]。房颤发病率的增加与多种因素有关，其中一个重要的原因是舒张功能异常有关，许多研究显示舒张功能异常是新发房颤的危险因素[2-4]，导管消融是近年来发展起来的治疗房颤的有效方法，虽然有很多研究探讨了房颤消融成功率的预测因素，左心室舒张功能这一房颤的危险因素对房颤导管消融复发的影响并不明确。目前我国多数医院仍以二尖瓣血流最大流速（E）与心房收缩期二尖瓣血流最大流速（A）的比值（E/A值）作为间接评价左心室舒张功能的超声指标，本文回顾性进行了单中心房颤导管消融的试验，以探讨E/A值（间接评价左心室舒张功能）对房颤导管消融复发的影响。

1 资料和方法

研究对象：在北京安贞医院房颤中心前瞻性建立的房颤导管消融数据库，资料取自2007-01至2008-12连续入院在三维电解剖标测系统指导下首次行环肺静脉线性消融的房颤患者共408例，入选的患者均在入院后房颤射频消融术前进行心脏超声检查，排除标准：①资料不全；②心脏超声检查时房颤发作（无法测量E、A值）。共入选阵发性房颤患者287例，10例失访（失访率3.5%），资料完整的277例入选本研究。

消融的主要设备及仪器：接触性三维电解剖标测系统（CARTO XP, Biosense Webster, USA）、多导心脏电生理记录仪、心脏程控刺激仪、射频仪、定量输液泵、4极冠状静脉窦标测电极、3.5 mm CARTO专用盐水灌注标测消融导管、10极环状标测电极、房间隔穿刺针、Swartz鞘（SL1, ST Jude Medical）。超声心动检查仪（美国GE公司Vivid7全数字彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz）。

心脏超声检查的主要参数及相关定义：心脏检查的主要参数：左心房直径（mm）、左心室舒张末径（LVEDD，mm）、左心室收缩末径（LVESD，mm）、左心室射血分数（%）、二尖瓣血流最大流速（E）、心房收缩期二尖瓣血流最大流速（A）、E/A值。 根据Mayo Clinic中心关于左心室舒张功能异常研究资料的诊断标准[5,6]，将研究人群按E/A值分为三组：①E/A值正常组（n=203例），0.75＜E/A值＜2；②E/A值轻度异常组（n=53例），E/A值≤0.75；③E/A值重度异常组（n=21例），E/A值＞2，阵发性房颤定义为可自行复律的房颤，一般持续时间＜7天[7]。晚期复发定义为经过3个月的洗脱期，不服用抗心律失常药物的情况下，经心电图或动态心电图证实的房颤发作持续时间超过30 s的房性快速性心律失常[8]。

电生理检查和消融过程：本室进行环肺静脉线性消融的具体方法及术后处理及随访见文献[9]。

统计学处理：以SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，计数资料行卡方检验必要时采用Fisher精确检验，E/ A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组三组之间计量资料行one-way ANOVA分析。三组复发率的比较行Kaplan- Meier分析（Log-Rank 检验）。然后将E/A值分别作为连续变量和分类变量对晚期复发的影响进行分析。复发组与未复发组之间比较P＜0.10的变量代入Cox多元回归模型（Enter）对房颤复发的预测因素行多因素分析。为评价性别、LVEDD、LVESD是否参与对房颤复发的影响，将LVEDD逐步代入Cox多元回归模型。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组基线资料

共277例患者，其中男194例 （70%）、女83 例，平均年龄27～79 （58±10） 岁。合并器质性心脏病（包括室间隔厚度≥14 mm的高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病）8例。E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组三组间年龄和E/A值、E值、A值相比，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组三组服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、服用钙拮抗剂比例及超声指标如左心房直径、LVEDD、LVESD在三组之间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），其他指标三组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。表1

表1 E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组三组之间的基线资料

表1 E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组三组之间的基线资料

注：E值：二尖瓣血流最大流速 A值：心房收缩期二尖瓣血流最大流速ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

项目 E/A值正常组(n=203) E/A值轻度异常组 (n=53) E/A值重度异常组 (n=21)P值年龄 (岁) 56±10 62±8 61±12 0.003男性[例 (%)] 140 (72.2) 39 (20.1) 15 (7.7) 0.799房颤病程 (年) 7.1±6.4 6.3±5.0 8.0±7.0 0.553高血压[ 例 (%)] 76 (62.6) 24 (54.7) 10 (52.3) 0.433糖尿病[例 (%)] 15 (78.9) 2 (10.5) 2 (10.5) 0.573器质性心脏病[例 (%)] 3 (37.5) 4 (50.0) 1 (12.5) 0.055左心房直径 (mm) 36.4±5.0 42.5±5.0 40.2±5.7 0.156左心室舒张末径 (mm) 48.5±4.0 48.2±4.5 49.8±6.2 0.398左心室收缩末径 (mm) 31.3±4.1 30.4±4.5 32.5±6.4 0.157左心室射血分数 (%) 64.1±7.6 62.7±7.5 63.2±8.7 0.203 E/A 值 1.21±0.29 0.65±0.07 2.43±0.47 ＜0.001 E值 77.9±19.2 54.8±13.6 107.2±28.8 ＜0.001 A值 66.9±18.8 83.7±18.6 45.1±13.6 ＜0.001抗心律失常药物 0.800未用抗心律失常药物 24 (11.8) 5 (9.4) 1 (4.8) IC类[例 (%)] 50 (24.6) 14 (26.4) 4 (19.0)胺碘酮[ 例 (%)] 112 (55.2) 32 (60.4) 14 (66.7)索他洛尔[例 (%)] 11 (5.4) 1 (1.9) 2 (9.5) β受体阻滞剂[例 (%)] 6 (3.0) 1 (1.9) 0 (0.0) 0.984 ACEI/ARB[ 例 (%)] 46 (22.7) 19 (35.8) 4 (19.0) 0.115钙拮抗剂[例 (%)] 21 (70) 8 (26.7) 1 (3.3) 0.347他汀类药[例 (%)] 18 (8.9) 2 (3.8) 2 (3.8) 0.404

2.2心房颤动导管消融晚期复发

如图1所示, E/A值重度异常组房颤复发率为33.3%，E/A值轻度异常组为23.5%，高于E/A值正常组18.5%,但差异无统计学意义（P＞0.05）。如表2所示，复发组中E/A值重度异常患者比例为12.3%，轻度异常为21.1%，正常为66.7%。未复发组中E/A值重度异常、轻度异常、正常患者的比例分别为6.4%， 18.6%，75.0%。复发组与未复发组患者E/A值的例数未见显著性差异（P=0.236）。作为连续变量，复发组患者的E/A值为1.22±0.54，未复发组的E/A值1.19±0.49，两组E/A值相比差异无统计学意义（P=0.653）。

图1 E/A值正常组、E/A值轻度异常组及E/A值重度异常组心房颤动复发率Kaplan-Meier曲线

2.3心房颤动晚期复发的单因素分析

平 均 随 访 91～970 （374±276） 天，57例（20.6%）房颤晚期复发为复发组，无房颤复发为未复发组，复发组中E/A值正常组、E/A值轻度异常组和E/A值重度异常组的复发患者比例无显著差异。LVEDD在复发组显著大于未复发组[（48.9±4.2）mm vs （47.1±4.8）mm，P=0.007]，差异有统计学意义。男性在未复发组高于复发组（72.7% vs 59.6%，P=0.055），LVESD在复发组大于未复发组[（31.5±4.4）mm vs （30.2±4.7）mm，P=0.062]，但差异均无统计学意义。其它因素包括年龄、房颤病程、高血压、糖尿病、器质性心脏病、左心室射血分数、左心房直径、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的应用、钙拮抗剂的应用、他汀类药的应用在复发组和未复发组相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。表2

表2 心房颤动晚期复发的单因素分析

表2 心房颤动晚期复发的单因素分析

注：见表1

复发组 (n=57) 未复发组 (n=220) P值年龄 (岁) 59±11 58±10 0.705男性[例 (%)] 34 (59.6) 160 (72.7) 0.055房颤病程 (年) 7.6±5.7 6.8±6.3 0.433高血压[例 (%)] 23 (40.0) 87 (39.5) 0.912糖尿病[例 (%)] 2 (3.5) 17 (7.7) 0.261器质性心脏病[例 (%) ] 1 (1.8) 7 (3.2) 0.566左心房直径 (mm) 36.8±5.0 36.1±6.0 0.429左心室舒张末径 (mm) 48.9±4.2 47.1±4.8 0.007左心室收缩末径 (mm) 31.5±4.4 30.2±4.7 0.062左心室射血分数 (%) 63.3±7.6 63.1±8.4 0.785 E/A值 1.22±0.54 1.19±0.49 0.653 E/A值[例 (%)] 0.236 0.75＜E/A值＜2 38 (66.7) 165 (75.0) E/A值≤0.75 12 (21.1) 41 (18.6) E/A值＞2 7 (12.3) 14 (6.4) ACEI/ARB[例 (%)] 13 (22.8) 56 (25.5) 0.680他汀类药[例 (%)] 3 (5.3) 18 (8.2) 0.458

2.4心房颤动晚期复发的多因素分析

将E/A值作为分类变量，经校正性别、高血压、糖尿病、LVEDD、LVESD，Cox多因素回归分析显示E/A值重度异常组及LVEDD是房颤晚期复发的危险因素（表3，模型1）。在表3模型1中， E/A值重度异常组是房颤复发的危险因素，其预测晚期复发的危险比为2.29（95%可信区间1.01～5.19，P=0.046），LVEDD是房颤晚期复发的危险因素，其预测晚期复发的危险比为0.90（95%可信区间0.82～0.98，P=0.022）；进一步校正LVEDD，Cox多因素回归分析显示E/A值重度异常组及LVEDD仍然是房颤晚期复发的危险因素（表3，模型2）。在表3模型2中，即将E/A值作为分类变量，进一步校正LVEDD，E/A值重度异常组仍然是房颤复发的危险因素，其预测晚期复发的危险比2.27（95%可信区间1.01～5.12，P=0.047），LVEDD也是房颤晚期复发的危险因素，其预测晚期复发的危险比为0.90（95%可信区间0.85～0.96，P=0.002）。将E/A值作为连续变量，经校正性别、高血压、糖尿病、LVEDD、LVESD，Cox多因素回归分析显示LVEDD是房颤晚期复发的独立危险因素（表3，模型3）。在表3模型3中，即将E/A值作为连续变量，LVEDD是房颤晚期复发的危险因素，其危险比为0.90（95%可信区间0.82～0.98，P=0.024）。其他变量各个模型中均不是房颤晚期复发的独立危险因素。

表3 心房颤动晚期复发的多因素分析

3 讨论

舒张功能异常是心血管病重要的危险因素，许多文献报告过多种评价舒张功能不全的超声多普勒指标，但是在临床工作中不易实施。所以目前我国医院仍使用E/A值评价左心室舒张功能不全，一些研究应用介入的方法也证明E/A值与舒张功能不全有很好的相关性[10]。

舒张功能减退与年龄有明显关系，在本研究中的数据也显示E/A值（部分反映舒张功能异常的指标）异常组的年龄明显高于正常组。这与许多舒张功能随着年龄增加相关而减退的研究结果是相同的[1,11]。E/A值是反映左心室舒张功能异常的指标，由于左心室舒张功能减退的这种病理机制导致左心房及肺静脉的牵张、扩大进而易化房颤的发生，房颤发生后可以诱发电生理及解剖的重构[12]。当左心室舒张功能减退时左心房压力及体积代偿性增大，随着左心房组织及电重构的进行性代偿导致肺静脉扩张，进而易导致房颤发生[2,13]。此外，左心房/左心室压力增高时可以使肺静脉充血[14]。左心室舒张功能障碍通过以上机制导致房颤的发生。E/A值异常的患者的通过上述的机制增加房颤的发病率，在房颤射频消融术后由于舒张功能异常未改善，从而增加房颤射频消融术后复发的风险。这与Hu等[15]提出舒张功能障碍是房颤导管消融复发的预测因素的结果是一致的。此外，在Hu的文中提到舒张功能异常增加导管消融术后复发的机制可能与消融术后左心房的低电压及左心房疤痕增加，低电压可能加重心房间的传导延迟，从而导致传导环路的形成，这种传导环路成为非肺静脉起源的异位节律的形成，这些异位节律可能是房颤射频消融术后复发的主要原因。

将E/A值作为连续变量，多因素分析舒张功能异常不是复发的独立预测因素，但将E/A值作为分类变量，经过校正性别、高血压、糖尿病、LVEDD、LVESD，E/A值重度异常是复发的危险因素，再次校正LVEDD，E/A值重度异常仍然是房颤复发的危险因素，这提示E/A值异常与其他引起复发的因素无关，Tsang等[3]研究显示经调整左心房直径后舒张功能异常仍然是新发房颤的独立危险因素是一致的。在他们的试验中使用E/A值及DT（E峰下降时间）评估舒张功能，当他们调整了年龄和性别后，同样校正高血压、糖尿病引起舒张功能异常的多种临床危险因素，E/A值预测房颤的发生危险比 1.53（95%可信区间1.00～2.36，P=0.053），这与本研究的结果相同。在他们的试验中也同样分析了LVEDD，经过调整年龄及性别后，LVEDD预测房颤发生危险比 1.41（95%可信区间1.15～1.74，P=0.001），这也与本研究结果相一致。本研究将舒张功能异常作为连续变量进行多因素分析，舒张功能异常不是房颤复发的预测因素，与Tsang等[3]的研究结果一致，即将舒张功能异常作为连续变量，舒张功能异常不是新发房颤的预测因素。

虽然本研究是回顾性分析，但研究所需的房颤导管消融的数据库是前瞻性建立，因此本研究结果仍具有较高的准确性。本研究的不足：由于是回顾性资料，超声心动图的指标的测定由不同的人进行，所以对指标测定的标准存在差异，这可能是导致连续变量不是危险因素的原因。

本研究回顾性分析了超声心动舒张功能异常的指数E/A值对房颤晚期复发的影响，单因素分析显示将E/A值作为连续变量不是房颤晚期复发的预测因素。多因素分析E/A值作为分类变量，经校正性别、高血压、糖尿病、LVEDD，E/A值重度异常是房颤晚期复发的预测因素。进一步校正LVEDD，E/A值重度异常组可以增加房颤晚期复发的风险。E/A值重度异常增加了房颤晚期复发，通过良好的血压的控制，改善舒张功能能否减低房颤导管消融的晚期复发需要进一步研究。

左心室舒张功能异常易发生房颤与一些神经内分泌机制相关,因伴随多种易引起房颤的病生理因素，而这些因素并不能通过导管消融完全消除，并且房颤射频消融术后复发的因素尚未明确，因此是否舒张功能异常可能会对房颤导管消融的复发造成影响，这问题并未引起重视。本研究应用超声参数E/A值间接评价左心室舒张功能，显示E/A值异常患者房颤导管消融的复发率显著增加，这为E/A值异常的患者行房颤射频消融术的预后提供了新的证据。

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The Impact of Echocardiographic Parameter of Diastolic Dysfunction (E/A) on Recurrence of Atrial Fibrillation in Patients After Catheter Ablation

LIU Dong-ling, TANG Ri-bao, YIN Xian-dong, DONG Jian-zeng, JI Han-hua, MA Chang-sheng.
Department of Cardiology, Civil Aviation General Hospital, Beijing (100023), China

MA Chang-sheng, Email: changshengma@126.com

Objective: To explore the impact of echocardiographic parameter of diastolic dysfunction (E/A) on the recurrence of atrial fi brillation (AF) in patients after catheter ablation.Methods: We retrospectively studied 277 consecutive AF patients with circumferential pulmonary vein ablation (CPVA) in our hospital. According to E/A ratio, the patients were divided into 3 groups: Normal group, the patients with 0.75＜ E/A＜2, n=203, Mild abnormal group, E/A≤0.75, n=53 and Severe abnormal group, E/A＞2, n=21. The late AF recurrent rates were compared among different groups. The patients were divided into another 2 groups upon AF recurrence after CPVA: Recurrent group, n=57 patients with atrial arrhythmia lasted more than 30 seconds at 3 months after CPVA and Non-recurrent group, n=220. The clinical conditions were compared between 2 groups.Results: The patients were followed-up for (374 ± 276) days. The AF recurrent rate in Severe abnormal group was 33.3%, in Mild abnormal group was 23.5% and in Normal group was 18.5%, P＞0.05. The E/A ratio in Recurrentgroup was 1.22 ± 0.54, in Non-recurrent group was 1.19 ± 0.49, P=0.653. Univariate analysis indicated that the risk factors for AF recurrence included LVEDD and gender, not E/A ratio (P=0.236). Cox multivariate analysis indicated that with adjusted gender, hypertension, diabetes, LVEDD and LVESD, abnormal E/A ratio was the predictor for late AF recurrence (HR 2.29, 95%CI 1.01-5.19, P=0.046). With further adjusted LVEDD and E/A, the severe abnormal E/A ratio was still the predictor for AF recurrence (HR 2.27, 95%CI 1.01-5.12, P=0.047).Conclusion: E/A ratio was the important predictor for AF recurrence in patients after CPVA.

E/A ratio; Atrial fi brillation; Catheter ablation; Recurrence

2014-01-24)

（编辑：漆利萍）

100023 北京市民航总医院 心内科（刘冬玲、季汉华）；北京安贞医院 心内科（汤日波、董建增、马长生）；北京朝阳医院 心内科（尹先东）

刘冬玲 主治医师 博士 主要从事心血管诊断治疗 Email: missliudongling@163.com 通讯作者： 马长生 Email: changshengma@126.com

R544.1

A

1000-3614（2014）08-0615-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.015

方法：回顾性分析连续入院在三维标测系统指导下首次行环肺静脉消融的患者277例。根据E/A值将研究人群分为三组：①E/A值正常组（n=203例），0.75＜E/A值＜2（n=21例）；②E/A值轻度异常组（n=53例），E/A值≤0.75；③E/A值重度异常组（n=21例），E/A值＞2，比较三组间房颤导管消融的晚期复发率。另按患者术后是否复发分为复发组（n=57例）与未复发组（n=220例）进行比较分析。复发组为消融3个月后发生持续30 s以上的房性快速性心律失常患者。

结果：第一部分回顾性分析277例患者中，203例（73.2%）E/A值正常，53例（19.1%）轻度异常，21例（7.6%）重度异常。平均随访91～970 （374±276）天，57例（20.6%）晚期复发，其中，E/A值重度异常组房颤复发率为33.3%，E/A值轻度异常组为23.5%，均显著高于E/A值正常组（18.5%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。复发组E/A值为1.22±0.54 略高于未复发组1.19±0.49，差异无统计学意义 （P=0.653）。单因素分析，房颤复发的预测因素包括左心室舒张末径（LVEED）、性别，而E/A值不是房颤晚期复发的预测因素（P=0.236）。但将E/A值作为分类变量，Cox多因素回归分析，经校正性别、高血压、糖尿病、LVEDD、左心室收缩末径（LVESD）， E/A值异常组是房颤晚期复发的预测因素（危险比 2.29， 95%可信区间1.01～5.19， P=0.046）。进一步校正LVEDD及E/A值之后，E/A值重度异常组仍然是房颤复发的预测因素（危险比 2.27， 95%可信区间1.01～5.12， P=0.047）。

结论：E/A值是房颤导管消融晚期复发的重要预测因素。