中国冠状动脉旁路移植术风险预测的临床价值

张 伟，单龄童，张杨杨，邵永丰，徐骁晗，郑翔翔，魏 磊，王晓伟.南京医科大学第一附属医院胸心外科，江苏 009；.南京医科大学基础医学院，江苏 00

·专科护理·

中国冠状动脉旁路移植术风险预测的临床价值

张 伟1，单龄童2，张杨杨1，邵永丰1，徐骁晗1，郑翔翔1，魏 磊1，王晓伟1
1.南京医科大学第一附属医院胸心外科，江苏 210029；
2.南京医科大学基础医学院，江苏 211100

目的探讨中国冠状动脉旁路移植术风险预测系统（sino-system for coronary operative risk evaluation，SinoSCORE）对患者术前危险分层的临床价值。方法 545例冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者根据SinoSCORE积分分为A组（低危）183例、B组（中危）223例和C组（高危）139例，应用统计学方法比较3组患者围手术期相关临床资料。结果A组年龄（60.70±5.64）岁最低，C组年龄（73.85±5.65）岁最大，左室射血分数A组最高（64.36%±4.20%），而C组最低（59.80%±8.39%）。术中移植血管数A组（3.96±1.09）最多，而C组（3.15±0.89）最少。术中输注红细胞和血小板量A组（1.49±1.63）U和（0.13±1.05）U最少，而C组（2.51±2.13）U和（2.37±4.38）U最多。术后机械通气时间和重症监护病房（ICU）滞留时间A组（909.43±691.47）min和（1 741.91±1 441.89）min少于B组（1 310.00±2 145.21）min和（2 634.73±2 241.27）min以及C组（965.06± 279.34）min和（3 122.27±4 120.19）min。结论 SinoSCORE术前危险分层预测能力较好，对围手术期治疗决策有指导作用，有利于医患沟通和医疗质量控制。

中国冠状动脉旁路移植术风险预测系统；冠状动脉旁路移植术；危险分层

心脏手术的高风险性、技术的高要求性使得术前对患者进行全面评估，进行风险分层和危险评估的意义重大。中国冠状动脉旁路移植术风险预测系 统（sino-system forcoronary operative risk

evaluation，SinoSCORE）是近年来首个适合国人的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）风险评估系统[1]，自2010年起江苏省人民医院胸心外科对于CABG患者常规应用SinoSCORE进行术前危险分层和风险评估，指导临床工作，取得了良好的效果。现将SinoSCORE在本中心的临床应用情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料和方法

2010年1月至2014年4月本中心完成单纯CABG 556例。术前患者均应用SinoSCORE进行危险分层和风险预测[1]。根据患者SinoSCORE积分高低分为低危（≤1分）183例、中危（≥2分且≤5分）223例、高危(≥6分)150例。对于中、高危患者加强围手术期监测护理外，充分与家属沟通，告知病情和治疗情况。556例患者均确诊为严重冠心病，术前冠状动脉造影显示为多支病变。全部患者择期行手术治疗，手术死亡11例，未发生医疗差错与纠纷，康复出院545例。将存活患者分为A组（低危组）183例、B组（中危组）223例，C组（高危组）139例。详细记录3组患者围手术期相关资料。

1.3 统计学分析

统计软件采用SPSS 17.0，计量资料用均数±标准差表示，分类资料用率、构成比表示。3组总体比较采用多个独立样本非参数Mann-Whitney秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。组间两两之间比较采用Kruskal Wallis检验，以校正P'＜0.017为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者术前资料（年龄、体质量、高血脂、脑梗死发病率、左室射血分数、心功能以及SinoSCORE评分等）总体差异有统计学意义。组间两两比较，A组患者年龄最低，C组患者年龄最大，3组之间差异均有统计学意义。A、B组患者比C组患者体质量大，差异有统计学意义。高血脂发病率仅A组高于C组，差异有统计学意义。脑卒中发病率A组低于B、C组，差异有统计学意义。左室射血分数A组最高、C组最低，3组之间差异均有统计学意义。心功能分布A、B组差异无统计学意义，C组心功能Ⅲ、Ⅳ级比例比A、B组高，差异有统计学意义。SinoSCORE评分A组最低，C组评分最高，3组之间差异均有统计学意义，见表1。

表1 患者术前一般临床资料Tab.1 The general clinical data of patients before operation

3组患者术中资料（手术时间、移植血管数、近端吻合口数，总吻合口数、输红细胞量、输血浆量、输血小板量以及输晶体量等）总体差异有统计学意义。组间两两比较，A组手术时间长于C组，差异有统计学意义。A组移植血管数最多，C组最少，3组间差异均有统计学意义。近端吻合口数和总吻合口数A组多于B、C两组，差异有统计学意义。输红细胞量和输血小板量，A组最少，C组最多，3组之间差异均有统计学意义。输血浆量A组少于B、C组，差异有统计学意义。输晶体量，仅A组少于C组，差异有统计学意义，见表2。

3组患者术后资料（机械通气时间、24 h输红细胞量和输血浆量、48 h输红细胞量、72 h输红细胞量和输血浆量、24～72 h引流量以及ICU滞留时间等）总体差异有统计学意义。组间两两比较机械通气时间和ICU滞留时间，A组短于B、C两组，差异有统计学意义。24 h和48 h输红细胞量A组少于B、C两组，差异有统计学意义。术后48 h引流量A组多于B、C两组，差异有统计学意义。24 h输血浆量仅A组少于C组，差异有统计学意义。72 h输红细胞量和输血浆量仅A组少于B组，差异有统计学意义。术后24 h引流仅A组少于C组，差异有统计学意义。术后72 h引流A组多于C组，差异有统计学意义，见表3。

表2 患者术中资料Tab.2 The data of patients during operation

表3 患者术后资料Tab.3 The data of patients after operation

3 讨论

心脏风险预测系统对于临床决策、术前医患沟通以及医疗质量控制等方面意义重大。欧洲心脏手术风险评估系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）和美国胸外科医师协会风险评估系统（American association departmentof thoracic surgery physicians risk assessment system，STS score）是目前国际上应用比较广泛的风险预测系统[2-4]。由于风险评估系统的预测能力受到建模人群、手术技术、围手术期护理等因素的限制，EuroSCORE和STS score对于中国患者往往高估了手术风险[5]。SinoSCORE是基于最新数据库的适于中国人群的风险预测系统，中国各地心脏中心的研究报道表明SinoSCORE具有较好的预测能力[6-8]。本中心另一临床研究表明，SinoSCORE对于江苏省老年CABG患者的风险预测优于EuroSCOREⅡ[9]。目前SinoSCORE在本中心已常规应用于CABG患者术前风险评估和危险分层。

患者根据SinoSCORE积分高低分为低危、中危和高危，院内死亡11例均为高危患者。由于死亡病例术中、术后临床指标差异极大，引起数据严重偏态，不能正确反映不同危险分层患者的实际情况，故在分组比较中舍去了死亡病例。本中心另一项临床研究分析了1 146例CABG患者院内死亡病例情况，发现27例死亡病例中SinoSCORE危险分层中、高危患者有21例（77.8%），具有较好的预测能力[10]，也表明SinoSCORE适用于本中心CABG患者的临床风险预测。

患者年龄在低、中、高危3组依次增高。年龄因素是公认的手术危险因素[11-14]，在SinoSCORE评分中占的权重较大，也说明高龄患者手术风险较大。体质量在低、中、高危组呈现依次减轻的趋势，可能的原因是随着年龄的增长，身高相似的患者体重有所减轻。在合并基础疾病的方面，高血压和糖尿病发病率3组相似，反映出冠心病患者常合并高血压、糖尿病这一普遍现象。脑卒中发病率在低危组最低，而在中、高危组间相似，说明动脉粥样硬化出现在脑血管时冠心病患者的手术风险将增大。术前左室射血分数3组差异均有统计学意义，左室射血分数是客观评价心脏功能的指标，它与心功能分级均呈现出高、中、低危患者心功能与危险分层呈负相关。患者术前心功能越低，手术风险越大。

对于技术稳定的手术团队，手术时间与吻合口数、桥血管数呈正相关[15]。低危组桥血管数、近端吻合口数和总吻合口数均多于高危组，这表明低危组手术时间长于高危组，这可能与高危患者序贯吻合方法应用较多和不完全再血管化比例较高有关。3组术中失血量差异无统计学意义，但是红细胞和血小板用量在高危组最多、中危组其次、低危组最少，这可能与本研究为非双盲研究、临床医师及麻醉医师因患者高龄或/和病情较重而产生的主观偏倚。

低危患者术后机械通气时间和ICU滞留时间最短，而高危患者则是3组中最长的，这与国内外文献报道的结果相似[16-17]。低危患者术后红细胞用量也明显少于中、高危患者。有趣的现象是，低危患者术后24 h引流少于高危患者，但术后72 h引流反而多于中危患者，可能的原因是临床工作对于低危患者在拔除气管内插管后即予以抗血小板治疗，而病情较重患者通常在拔除胸腔引流管之后才开始抗血小板治疗。术后住院时间差异虽然未达统计学意义，但表现出中、高危患者住院时间延长的趋势。

通过SinoSCORE危险分层，中、高危患者在术中、术后各项指标与低危患者相比差异明显。因此对于中、高危患者，特别是高危患者应做好家属沟通，及时告知病情变化与治疗情况，在术中、术后更应加强监测护理，做好相关预案，发现问题及时处理。SinoSCORE能较好地区分本中心CABG患者手术危险程度，对围手术期治疗决策起到重要指导作用，有利于医患沟通和医疗质量控制。

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Clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation (SinoSCORE)

ZHANG Wei1，SHAN Lingtong2，ZHANG Yangyang1，SHAO Yongfeng1，XU Xiaohan1，ZHENG Xiangxiang1，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.School of Basic Medical Science of NJMU，Nanjing 211100，China

ObjectiveTo investigate clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation on the risk level evaluation in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Five handred and forty-five patients with CABG were divided into 3 groups as low risk group(group A)183 cases，moderate risk group(group B)223 cases and high risk group(group C)139 cases.The perioperative clinical data was compared among different groups by statistical methods.Results In the three groups，age of patients in A group were the youngest(60.70±5.64 years old）and those in Group C were the oldest(73.85±5.65 years old）.Left ventricular ejection fraction was the highest in Group A (64.36%±4.20%)，while that in Group C was the lowest(59.80%±8.39%).Grafts in Group A were the most(3.96±1.09) and grafts in Group C were the least(3.15±0.89).Intraoperative transfusion of red blood cells and platelet in Group A were minimum[(1.49±1.63)U and(0.13±1.05)U]，while those in Group C were the most[(2.51±2.13）U and（2.37± 4.38）U].Postoperative mechanical ventilation time and intensive care unit(ICU)stay time in Group A[(909.43±691.47）min and（1741.91±1441.89）min]were less than those in Group B[(1310.00±2145.21）min and（2634.73±2241.27）min]and in Group C[(965.06±279.34）min and（3122.27±4120.19）min].Conclusion SinoSCORE has a good predictive ability of risk stratification，which plays a perioperative guiding role in treatment decisions，conducive to doctor-patient communication and medical quality control.

Sino-system for coronary operative risk evaluation；Coronary artery bypass grafting；Risk stratification

R654

A

2095-378X（2014）04-0239-04

张 伟（1988—），男，硕士研究生，住院医师，从事胸外科临床工作。

张杨杨，医学博士；电子信箱：zhangyangyang_md@sina.com