非体外循环冠状动脉旁路移植术在80岁及以上患者中的临床应用

郑翔翔，徐骁晗，张杨杨，刘锦源，戴炎杉，魏 磊，王晓伟.南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 009；.南京医科大学康达学院，南京 009

非体外循环冠状动脉旁路移植术在80岁及以上患者中的临床应用

郑翔翔1，徐骁晗1，张杨杨1，刘锦源1，戴炎杉2，魏 磊1，王晓伟1
1.南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 210029；
2.南京医科大学康达学院，南京 210029

目的总结80岁及以上非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者的临床治疗经验，提高临床治疗效果。方法回顾性分析33例80岁及以上患者的临床资料，平均年龄（81.30±1.51）岁，择期行OPCABG手术。结果全组患者手术顺利，平均搭桥（2.94±0.97）根，手术时间（224.09± 50.05）min，术后机械通气时间（1 067.73±594.97）min，ICU滞留时间（3 776.24±3 269.34）min，术后住院天数（19.78±17.66）d。术后死亡2例，死亡率为6.1%，均为肺部感染引起的多脏器功能衰竭。1例患者胸骨哆开二次手术固定。26例患者随访4～24个月，死亡3例，其余患者恢复良好，无心肌缺血症状。结论80岁及以上OPCABG患者手术治疗效果总体满意，值得临床开展。

高龄；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉旁路移植术；非体外循环

随着社会的发展，中国人口老龄化问题变得突出，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率和致死率在老年人群体中逐年升高。同时心脏外科技术和围手术期各项技术的发展，确保了老年患者心脏手术的安全性，并取得了较为满意的疗效。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）作为一种微创治疗严重冠心病的外科方法已在全国广泛开展，成为一项常规的心脏术式。对于高龄（≥80岁）患者，OPCABG仍然是一项高风险手术。本文回顾性分析33例80岁及以上OPCABG患者临床治疗特

点，以期提高这类患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在江苏省人民医院胸心外科OPCABG数据库中，按照入选标准：①单纯首次OPCABG；②择期手术；③手术时年龄大于等于80岁。共入选33例患者，其中男性26例，年龄(81.30±1.51)岁（80～85岁），体质量(66.55±12.15)kg（43～95 kg）。全组患者冠脉造影明确为严重冠心病，术前临床资料见表1。

1.2 手术相关资料

全组患者完善相关术前准备，术前停用抗血小板药物3～7 d，期间低分子肝素代替治疗，全麻下行OPCABG，有11例患者行全静脉搭桥。记录手术时间、桥血管数、近端吻合口数、总吻合口数、失血量（术中吸引器瓶中血液量和术中纱布数折算）、术中输血浆、红细胞、血小板量，术后机械通气时间，术后24～96 h引流量、术后24～48 h输血浆、红细胞和血小板量，以及引流时间、术后ICU滞留时间，术后住院时间。术后拔除胸腔引流管后，患者口服抗血小板药物治疗（阿司匹林100 mg每晚1次+氯吡格雷75 mg每日1次）。

表1 术前临床资料Tab.1 Preoperative clinical data

2 结果

全组患者手术顺利，2例患者（1例80岁及1例81岁）术后因肺部感染，再次气管内插管，后因多脏器功能衰竭而死亡，死亡率为6.1%。1例82岁患者术后因胸骨哆开，二次手术固定胸骨后康复出院。手术时间(224.09±50.05)min（130～315 min），桥血管数（2.94±0.97）根（1～4根），术后机械通气时间(1 067.73±594.97)min（285～4 050 min），术后引流时间(6 809.73±4 326.82)min（1 650～19 905 min），ICU滞留时间(3 776.24±3 269.34)min（1 070～19 340 min），术后住院时间(19.78±17.66)d（8～95 d），术中、术后临床资料见表2。

表2 术中、术后临床资料Tab.2 Postoperative clinical data

术后随访：门诊或电话随访26例，失访5例，随

访时间4～24个月，随访期间死亡3例，1例为心源性死亡，1例为脑血管意外死亡，另1例为不明原因死亡，其余23例恢复良好，无心肌缺血症状，生活能自理。

3 讨论

人口老龄化以及心脏手术技术的发展使接受心脏手术患者的年龄不断增高。德国心脏手术患者的平均年龄从1990年的55.8岁上升至2007年的68.8岁，80岁以上的比例高达9.8%[1]。中国地区中心城市心脏手术患者的年龄也逐年升高，国内各大心脏中心报道的冠状动脉搭桥术（CABG）大组数据（1 000例以上）表明患者年龄在60.0～69.8岁之间[2-9]。本中心同期CABG术患者数据库1 146例患者的平均年龄为65.46岁，老年患者比例逐年增大，高龄患者（≥80岁）的比例为2.88%，而且有逐年升高的趋势。高龄患者常合并多种并发症，术前危险因素多，术后恢复时间长，围手术期并发症多，常常涉及多个临床学科的问题。

术前风险评估对于高危患者的治疗有指导意义[5]，因此本中心CABG术前常规应用SinoSCORE风险评估系统预测患者手术风险，初步研究表明该风险评估系统能较好地预测江苏地区CABG患者的手术风险[10]。本组患者SinoSCORE评分平均值达5.91，根据评分分级手术中危占45.5%，手术高危患者占54.5%，无低危患者。分析原因可能是风险评估中年龄因素占较大评分权重，故80岁以上患者均为中危以上患者。

除应用风险评估系统进行风险预测外，更重要的是根据每位患者自身特点进行术前准备，由于高龄患者全身各脏器功能减退，常合并多种慢性疾病，对于慢性肺病患者，术前呼吸道准备和健康宣教（正确咳嗽、咳痰方法等）尤为重要。对于肾功能不全的患者，围手术期应维持较高收缩压，保证肾的有效灌注，减少或不应用肾毒性较大的药物，出现肾功能不全立即时行连续肾替代治疗。对于高血压、糖尿病患者，围手术期应维持血压、血糖接近正常水平，避免波动过大。

高龄因素是手术死亡和术后并发症的独立危险因素，2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南指出高龄（80岁以上）是手术的危险因素[11]。虽然高龄患者的手术风险增加，但是与同龄非手术患者相比，手术治疗仍可以明显提高近、远期生存率和生存质量[12]。随着手术技术和围手术期监护水平的提高，高龄患者CABG手术的成功率和效果较为满意，特别是非体外循环技术的推广，OPCABG术后患者全身炎症反应小，脑卒中发生率低，这些对降低手术死亡率和并发症的发生率有重要意义。

相关文献报道，国内CABG术患者（80岁及以上）住院死亡率为2.70%～16.92%[13-20]。本组患者住院死亡率为6.06%，死亡的2例患者手术顺利，均为术后发生严重肺部感染最终引起多脏器功能衰竭死亡。本中心同期CABG术患者住院死亡率为2.36%（27/1 146），术后48 h死亡原因中肺部感染导致肺功能衰竭占63.16%[21]，说明高龄患者手术死亡率较高，围手术期肺部并发症的预防和治疗十分重要。

本组患者中，桥血管数平均为2.94根，基本达到了完全再血管化要求。高龄患者应用全静脉的比例较高，可能是由于大隐静脉取材方便，口径大利于吻合，可缩短手术时间，降低术后胸骨愈合不良、纵隔感染等并发症[13]。术后机械通气时间、ICU滞留时间以及术后住院时间相对较长，说明高龄患者全身脏器功能经历手术创伤后需要较长的时间才能恢复。本组中1例患者因术后胸骨哆开，再次手术固定胸骨，术后住院时间长达95 d，经积极治疗后康复出院。分析原因可能跟术中采用左侧胸廓内动脉搭桥，引起胸骨供血不足有关。

由于目前的随访系统尚不完善，患者术后失访率较高。本组患者随访期间死亡率为11.54%，术后失访率为16.13%。国内相关小样本（19～56例）研究文献报道，80岁及以上患者CABG术后随访1～60个月，失访率为0～18.8%，随访期死亡率为2.78%～20.83%[13-15，17-20，22]。

作为地区性、每年完成心脏手术千台以上的心脏中心，面对冠心病的发病率升高，患者高龄化日趋明显，高龄患者手术风险高，围手术期机械通气、ICU滞留时间、住院时间相对延长、术后短期随访死亡率较高等特点，应采取综合性措施。术前合理选择患者，完善术前准备，加强心肌保护和术后监护，个性化的治疗方案，及随访体系是保证高龄患者手术成功和提高疗效的关键。

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The clinical application of off-pump coronary artery bypass grafting for octogenarians

ZHENG Xiangxiang1，XU Xiaohan1，ZHANG Yangyang1，LIU Jinyuan1，DAI Yanshan2，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.Kangda College of NJMU，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo investigate clinical characteristics and effects of treatment on off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)in octogenarians with coronary artery disease.Methods We retrospectively analyzed the information of 33 octogenarians(81.30±1.51 years old）who underwent elective OPCABG in our hospital.Results An average of 2.94±0.97 grafts were performed per patient，the operative time was 244.09±50.05 minutes，the ventilation time were 1067.73±594.97 minutes，ICU stay was 3776.24±3269.34 minutes and postoperative stay in hospital was 19.78±17.66 days.There were 2 cases of death(mortality 6.1%)because of multiple orgen failure due to pulmonary infection.1 case underwent surgery again because of sterna dehiscence.26 patients were followed up 4-24 months.3 patients died during the follow-up period and the survivors were relieved form symptom.Conclusion The clinical outcomes of octogenarians undergoing OPCABG is acceptable and this technique should be clinically promoted.

Octogenarian；Coronary artery disease；Coronary artery bypass grafting；Off-Pump

R654

A

2095-378X（2014）04-0243-04

郑翔翔(1982—)，男，胸心外科主治医师，博士在读。

张杨杨，医学博士；电子信箱：zhangyangyang_md@sina. com