乳腺癌实施保乳术的疗效观察

顾筱筱 旻，吴 洁，马宇园

(苏州市立医院本部甲状腺乳腺外科，江苏苏州 215002)

乳腺癌实施保乳术的疗效观察

顾筱筱 旻，吴 洁，马宇园

(苏州市立医院本部甲状腺乳腺外科，江苏苏州 215002)

目的:探讨保乳术治疗乳腺肿瘤的手术方法和临床疗效。方法:回顾分析我院2004年6月至2007年12月收治的70例乳腺癌患者的临床资料，其中采用保乳术治疗30例，改良根治术治疗40例，比较两组患者的手术情况、近期疗效、远期疗效以及美容效果。结果:保乳组的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、住院时间、并发症的发生率均显著低于改良根治术组(P＜0.05)。患者术后均随访3-5年，两组患者局部复发率、远处转移率、3年生存率、5年生存率比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)。保乳组术后的美容效果明显优于改良根治组(P＜0.05)。结论:保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的远期疗效相当，但保乳术具有术中创伤小、术后恢复快、并发症少和美容效果满意等优点，可作为早期乳腺癌患者的首选术式。

保乳术;改良根治术;乳腺癌;远期疗效

手术是目前治疗早期乳腺癌最有效的方法，对于不同临床分期的乳腺癌常采用不同的手术治疗方法。自1894年Halsted创建经典乳腺癌根治术后，乳腺癌患者的生存质量得到了明显提高。但由于根治术切除的组织较多，使患者丧失第二性征，术后给患者带来显著的形体残缺以及上肢活动障碍[1]。20世纪50年代以来，乳腺癌手术范围逐渐缩小，保乳术逐渐形成。保乳术不仅能保留患者乳房，而且具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少、术后美容效果好等优点，已经成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一[2]。为探讨保乳术在治疗乳腺癌中的可行性、安全性，本研究回顾分析了我院2004年6月至2007年12月收治的70例乳腺癌患者的临床资料，探讨保乳术在乳腺癌中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例乳腺癌纳入标准:均经病理组织学检查确诊为乳腺癌，国际抗癌协会建议的TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期，单侧发病，肿瘤边缘距乳晕＞2cm，瘤体直径≤3cm，肿瘤和乳房比例适当;排除曾行外胸部放射治疗史及妊娠期乳腺癌患者。患者均为女性，未婚12例、已婚58例，年龄18-36岁、平均31.3±11.5岁。TNM分期Ⅰ期48例，Ⅱ期22例;病理诊断:浸润性导管癌36例，导管内癌20例，髓样癌10例，粘液腺癌4例。所有患者均因发现肿块就诊，乳腺肿块位置:左侧31例，右侧39例;外上象限42例，外下象限4例，内上象限8例，内下象限4例，中央12例。无淋巴结转移46例，有淋巴结转移24例。患者按照手术方式的不同分为保乳术治疗组30例和改良根治术治疗组40例，两组患者年龄、病程、临床分期、分型、肿瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者麻醉方法相同，均根据患者具体情况选择手术切口，取平卧位。两组患者术后均接受放疗和辅助化疗，化疗方案为环磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶方案(CEF)或环磷酰胺+表阿霉素+泰素帝(CET)方案，均化疗6个周期。放射治疗常规剂量45-50Gy，瘤床处补充照射10Gy;雌激素受体阳性者采用他莫昔芬进行内分泌治疗。

1.2.1 改良根治术组:按照常规术式进行，将乳头及肿瘤周围3cm以内的皮肤、患侧乳腺全部切除，清扫胸小肌、胸大肌之间的淋巴结以及腋窝淋巴结，注意保护血管和神经，在切口以及腋下加压包扎，引流管负压吸引。

1.2.2 保乳术组:根据患者肿瘤的具体部位和手术需要选择弧形或放射状切口进行操作，切除范围以病灶为中心，切除范围包括病灶周围部分正常乳腺组织，切缘距瘤缘2cm左右。标记切除标本上、下、内、外、基底各切缘，冰冻快速病检以确定切缘是否为阴性[3];若为阳性，再切除1-2cm正常组织;然后再次进行病检，如再次为阳性，则改行改良根治术。缝合手术残腔。同时，腋窝采用平行于腋褶线长5-6cm的弧形切口，清扫相应部位的淋巴结，按Berg分级标准，清扫Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结[4]。术后放置引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结的个数、术后引流量、引流时间、住院时间、并发症(术后感染、皮下积液、患侧上肢淋巴水肿以及切缘皮瓣缺血)的发生率及美容效果。两组患者术后均随访3-5年，主要方式为电话和问卷，记录局部复发率、远处转移率、3年生存率、5年生存率。美容效果判定标准为:⑴优:双乳对称，外形与对侧无明显差异，外观正常，两侧乳头水平高度相差＜2cm;⑵良:外形基本正常，双乳对称，外形略小于对侧，两侧乳头水平高度相差2cm-3cm。⑶差:外观存在肉眼可见的缺陷，双乳明显不对称，两侧乳头水平高度相差＞3cm。

1.4 统计分析 使用SPSS 15.0软件，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者术中清扫淋巴结个数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。保乳组的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、住院时间、并发症的发生率均显著低于改良根治术组(P＜0.05)。见表1:

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

指 标 保乳组(n=30) 改良根治组(n=40) t/χ2 P手术时间(min) 105.2±25.6 144.4±12.8 11.15 ＜0.05术中出血量(ml) 130.7±31.5 208.641.2 10.68 ＜0.05术中清扫淋巴结(个) 15±3 16±4 0.63 ＞0.05术后引流量(ml) 175.6±28.5 343.7±65.8 16.85 ＜0.05引流时间(d) 8.5±2.7 15.2±5.6 7.58 ＜0.05住院时间(d) 14.5±2.1 18.6±2.4 5.31 ＜0.05感染 0 1/2.5并发症(n/%) 皮下积液 0 2/5.0 7.27 ＜0.05上肢水肿 2/6.7 3/7.5切缘皮瓣缺血 1/3.3 6/15.0

2.2 两组患者远期疗效比较 两组患者局部复发率、远处转移率、3年生存率、5年生存率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2:

表2 两组患者远期疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者美容效果比较 保乳组患者优良率为93.3%，明显高于改良根治组的65.0%(P＜0.05)。见表3:

表3 两组患者美容效果比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌是比较常见的女性恶性肿瘤，在我国居女性恶性肿瘤发病率的首位，且近年来有逐渐上升的趋势。手术是乳腺癌重要的治疗方法，随着手术方式的不断改进，乳腺癌的外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术等多个阶段。对于女性来说，乳房是重要的性器官，以上手术对乳房造成了较大损害，患者术后生活质量明显下降[5]。随着免疫学和生物学研究的不断深入，乳腺癌手术方式开始向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展。近年来，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的主要治疗手段，其可靠性已得到多数研究的支持[6-7]。保乳术后乳房外形好，可明显提高患者的生活质量、改善患者的心理状态，而且患者痛苦小，手术操作相对简单。

保乳术总体的手术原则是在切除肿瘤的同时能兼顾美容效果[8]。手术的疗效和美容的效果都取决于正确的病例选择。因此，在手术前要全面了解患者情况，选择手术适应症，对于单发性肿瘤、肿瘤核分级为Ⅰ-Ⅱ级、切缘快速冰冻病理学检查阴性、临床检查未发现腋窝淋巴结肿大、肿瘤/乳房比例适当的患者，可采用保乳术治疗[9]。切口方面，多数学者主张肿瘤切除和腋窝清扫采用不同切口。为减少局部复发对保乳术患者远期生存率的影响，目前采用将肿瘤连同其周围约1-2cm正常腺体组织一同切除的扩大切除法。本组手术采用的是在距瘤缘2cm左右的部位行扩大切除，包括部分正常乳腺组织，并根据肿瘤切缘癌细胞的病检情况确定切除范围，如再次病检切缘阳性，应放弃保乳改为根治术。关于腋窝淋巴结方面，淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者是否作为保乳术的禁忌症，还应该根据乳房条件、肿瘤部位、大小，以及有无广泛性的导管病变综合考虑[10]。

本研究发现，保乳组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、住院时间、并发症显著低于对照组，因此提示，保乳组不仅手术创伤小于改良组，还能促进患者术后早期康复，而且术后并发症也较少。本研究还发现，两组患者术后局部复发率、远处转移率、3年生存率、5年生存率比较，差异无统计学意义，说明两种手术方式远期疗效相当，保乳术是一种局部控制尚满意，安全可行的手术方案。并且，保乳术术后美容效果远远好于改良组，更能满足患者对形体美的追求。

综上所述，保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的远期疗效相当，但保乳术具有术中创伤小，术后恢复快，并发症少和美容效果满意等优点，可作为早期乳腺癌患者的首选术式。

[1]张腾华.保乳手术治疗早期乳腺癌效果观察[J].山东医药，2011，51(47):68-69.

[2]王常标，陈国富，王群飞.改良根治术与保乳根治术治疗乳腺癌效果比较[J].中国基层医药，2011，18(9):1198-1199.

[3]杨广，王峰，吕延鹏，等.中年女性乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床对比研究[J].河北医药，2013，35(4):507-508.

[4]颜士进.保乳术与改良根治术治疗乳腺癌临床比较[J].中国医药指南，2011，9(35):115-116.

[5]Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et a1. Twenty-year followup of a randomized study comparing breast cancer-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Eng J Med, 2002, 347(16): 1227-1232.

[6]李一鹏，于萍，翁立满，等.乳腺癌保乳术与改良根治术的临床对比研究[J].河北医科大学学报，2009，30(5):460-463.

[7]郭雪，魏丽娟，郑磊，等.35岁以下乳腺癌患者保乳术与改良根治术比较及保乳术预后因素观察[J].中国肿瘤临床，2010，37(23):1362-1365.

[8]闫丰，张雪鹏，朱红成，等.早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床对比研究[J].肿瘤学杂志，2009，15(2):139-141.

[9]毛红岩.早期乳腺癌不同术式保乳治疗的临床观察[J].中国医师进修杂志，2011，34(20):38-39.

[10]周联合.保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的临床对比研究[J].中国医药导刊，2012，14(1):38-40.

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