经骶尾关节奇神经节阻滞治疗老年会阴部PHN的效果观察

姜源波，鞠智卿，杨晓莲，姜贵云

(1.围场满族蒙古族自治县医院，河北围场 068450;2.承德医学院附属医院康复科)

经骶尾关节奇神经节阻滞治疗老年会阴部PHN的效果观察

姜源波1，鞠智卿2，杨晓莲2，姜贵云2

(1.围场满族蒙古族自治县医院，河北围场 068450;2.承德医学院附属医院康复科)

目的:观察经骶尾关节奇神经节阻滞治疗老年人会阴部带状疱疹后神经痛(PHN)的效果、安全性和并发症。方法:17例老年会阴部PHN患者经骶尾关节行奇神经节阻滞，分别于治疗前、治疗后不同时间采用视觉模拟评分(VAS)法评价患者的疼痛程度、疼痛障碍指数(PDI)评定疼痛对患者日常生活的影响、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估睡眠质量。结果:患者治疗后24h、1w、4w的VAS评分、PDI评分和PSQI评分均明显低于治疗前(P＜0.01)，且无不良反应发生。结论:经骶尾关节行奇神经节阻滞治疗老年PHN具有穿刺路径短、疗效确切、操作简便等优点，能显著缓解会阴部PHN所导致的疼痛。

骶尾关节;奇神经节;会阴;带状疱疹后神经痛(PHN);老年患者

带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹的严重并发症，指在带状疱疹消失后依然在神经分布区存在疼痛。PHN的发病率随着年龄的增长升高，在老年病人呈高发状态，60岁以上老年人PHN的发病率可高达50%-75%[1]。PHN为剧烈的、持续的、顽固的难治性疼痛，表现为多种疼痛形式，存在痛觉过敏与痛觉异常。PHN病程常持续数月至数年，长者可迁延数十年。由于治疗效果欠佳，患者常伴有失眠、抑郁、焦虑等，会阴部PHN还可以导致尿潴留、尿失禁等，严重影响患者的生活质量[2]。临床治疗PHN的目的是缓解疼痛、改善日常生活障碍和提高生活质量，多采用药物治疗、局部治疗、物理治疗等，效果往往欠佳。有研究发现[3]，目前仍有50%的PHN患者未得到合理、有效的治疗。我院采用经骶尾关节奇神经节阻滞治疗老年会阴部PHN，取得了较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2013年6月就诊于围场满族蒙古族自治县医院皮肤科的老年会阴部PHN患者17例，其中男7例、女10例，年龄63-81岁，平均70.4±6.5岁，病程3个月-6年，平均9.8±3.7月，视觉模拟评分(VAS)≥7分。所有患者治疗前行物理治疗效果欠佳或不能耐受药物不良反应，对奇神经节阻滞无禁忌。

1.2 治疗方法 患者取侧卧位，屈髋屈膝，常规消毒铺无菌单，在C型臂引导下于骶尾关节后面正中用22G腰椎穿刺针垂直穿刺，至骶尾间盘时有明显涩针感，继续缓慢进针至有突破感，注入造影剂(碘海醇)2ml，造影剂在正位时应覆盖第一尾椎或达到第二尾椎上部，侧位时位于直肠与尾椎间，调整针尖斜面向尾侧，注入0.3%布比卡因4ml(内含曲安奈德20mg),观察30分钟无不适返回病房。在治疗前检查心电图、血压、血糖及出凝血时间无异常，向患者告知奇神经节阻滞可能的风险及并发症，征得患者同意并签署知情同意书，术中及术后监测血压、心电及指氧饱合度以保证患者安全。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评定:使用VAS尺，正面有可移动的标尺，背面有0-10的数字，0表示无痛、10表示最痛，患者自行移动标尺表示自己感受到的疼痛，医师可从背面直接看到具体的VAS数字。

1.3.2 功能障碍评定:采用疼痛障碍指数(PDI)评定疼痛对患者日常生活的影响，共7个项目，每个项目0-10分，总分范围0-70分，分值越高障碍越明显。

1.3.3 睡眠质量评定:采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估睡眠质量，由7项18个条目组成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物与日间功能等，每项0-3分，7项得分之和为PSQI总分，范围0-21分，PSQI＞7分为睡眠障碍，总分越高表明睡眠质量越差。

1.3.4 不良反应:观察经骶尾关节奇神经节阻滞的并发症、风险及不良反应等。

2 结果

17例患者中，3例经一次治疗疼痛缓解效果不能持久，3天后再次治疗;20次穿刺均为一次性穿刺成功，无感染、出血等，无运动、感觉障碍，无排尿、排便障碍。1例出现穿刺部位不适，考虑为穿刺所致，未经处理3天后自行缓解。1例疗效欠佳，考虑可能为奇神经节解剖变异所致。

患者治疗后24h、1w、4w的VAS(疼痛)评分、PDI(功能障碍)评分和PSQI(睡眠质量)评分均明显低于治疗前(P＜0.01);治疗后随着时间的延长，VAS、PDI和PSQI评分逐渐下降，但不同时间点间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见附表:

附表 患者治疗前后的VAS、PDI和PSQI评分(±s，n=17)

附表 患者治疗前后的VAS、PDI和PSQI评分(±s，n=17)

与治疗前比较:*P＜0.01

VAS评分 PDI评分 PSQI评分治疗前 8.29±1.11 54.76±5.65 15.41±2.35 24h 2.47±1.63* 29.71±7.12* 6.47±1.91*治疗后 1w 2.03±1.64* 26.94±7.19* 5.94±1.85* 4w 1.82±1.78* 24.82±7.38* 5.12±1.99*

3 讨论

PHN由感染水痘-带状疱疹病毒(VZV)所致，涉及多种疼痛机制，存在多种不同疼痛类型，多有痛觉过敏或痛觉异常，作为神经痛领域最有代表性的疼痛疾病之一的PHN，目前仍是临床医师面临的挑战[4]。老年PHN患者多存在其它系统性疾病，不耐受药物的不良反应，治疗效果不满意。

奇神经节(ganglion impar)又称Walther神经节、骶尾神经节，位于骶尾关节前方，是腹膜后的独立结构，由腰椎旁成对的腰交感神经链的终末端汇合而成，是人体唯一不成对的交感神经节，标志着成对交感链的结束。奇神经节负责会阴部伤害性感受及交感神经疼痛信号的传递，会阴部疼痛其疼痛源可能来自奇神经节，至少部分与奇神经节有关[5]。阻滞奇神经节，可以阻断疼痛信号的传递，有效缓解疼痛，减轻或消除疼痛对人体的不良影响;同时，还可以扩张支配区的血管，改善局部循环，加速受损神经修复;以及缓解交感神经的紧张状态，降低机体的应激反应，调节植物神经功能。

神经阻滞是治疗PHN的主要手段之一，治疗会阴部疼痛传统上以阻滞躯体神经为主，但临床疗效欠佳。自1990年Plancarte[6]首先报道奇神经节阻滞/毁损治疗会阴部疼痛以来，学者们不断改良技术以达到保证病人安全及最大程度缓解疼痛的目的。这些技术包括:①不同导向技术，如不同透视技术、CT导向技术、超声导向技术等;②不同入路技术，如经肛尾韧带入路、经骶尾关节入路、旁正中入路等;③采用不同的穿刺针，如弯针技术、套管针技术等。Wemm等首先论述了经骶尾关节奇神经节阻滞术的可行性、有效性及安全性，并指出该方法具有操作简便、易于掌握，疗效确切等优点[7]。传统肛尾韧带入路技术穿刺针不易置于背正中线，反复穿刺可能引起患者明显不适，还可能造成局部组织血肿及直肠穿孔的风险。经骶尾关节行奇神经节阻滞具有穿刺路径短、操作简便、安全性高、易于掌握、疗效确切等优点。本组所有操作均为一次性完成，无出血、感染等并发症，无运动、感觉障碍，无大小便功能障碍。奇神经阻滞治疗会阴部PHN只对盆腔、会阴部产生影响，不会对下肢的运动、感觉造成不利影响，无下肢容量性血管扩张，对循环系统影响轻微，血流动力学变化小。本组有3例经1次治疗后疼痛缓解不明显或效果不持久，再次治疗后疗效满意。本组1例治疗效果欠佳，考虑可能为奇神经节解剖变异，其余均获得了满意的疼痛缓解，日常生活障碍及睡眠障碍得到显著改善。在随后的4周随访中，患者未见不良反应发生，治疗效果满意。说明经骶关节奇神经节阻滞治疗会阴部PHN长期效果确切，但本研究缺乏更长时间的对比观察。

综上所述，经骶尾关节奇神经节阻滞治疗老年会阴部PHN具有疗效确切、操作简便、安全性高、无明显不良反应等优点，可以明显缓解疼痛，显著改善日常生活功能障碍和睡眠障碍，具有良好应用前景。

[1]Panah Khahi M, Yaghooti AA, Marashi SH, et al. Effect of pre-emptive gabapentin on postoperative pain following lower extremity orthopaedic surgery underspinal anaesthesia[J]. Singapore Med J, 2011, 52(12): 879-882.

[2]Neogi M, Basak S, Ghosh D, et al. A randomized double-blind placebo-controlled clinical study on the effects of gabapentin premedication on hemodynamic stability during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2012, 28(4): 456-459.

[3]Dworkin RH, Perhins FM, Negasako EM, et al. Prospects for the prevention of postherpetic neuralgia in herpes zoster patients[J]. Clin J Pain, 2000, 16(2 suppl): S90-100.

[4]王家双.如何认识带状疱疹后神经痛[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(4):193.

[5]孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2006.702.

[6]Johnston PJ, Michálek P. Blockade of the ganglion impar (walther), using ultrasound and a loss of resistance technique[J]. Prague Med Rep, 2012, 113(1):53-57.

[7]Wemm K Jr, Saberski L. Modi fi ed approach to block the ganglion impar (ganglion of Watther)[J]. Reg Anesth, 1995, 20(6): 544-545.

EFFECTS OF GANGLION IMPAR BLOCK BY SACROCOCCYGEAL JOINT IN TREATMENT OF PERINEAL POSTHERPETIC NEURALGIA IN AGED PATIENTS

JIANG Yuan-bo, JU Zhi-qing, YANG Xiao-lian, et al
(Hospital of Weichang Manchu and Mongolian Autonomous County, Hebei Weichang 068450,China)

Objective:To observe the effects, security and complications of ganglion impar block by sacrococcygeal joint in treatment of perineal postherpetic neuralgia (PHN) in aged patients.Methods:17 aged patients with perineal PHN were treated with ganglion impar block by sacrococcygeal joint. Visual analogue scale (VAS) was used evaluate pain intensity, pain disability index (PDI) to evaluate impacts of pain on patients’ daily life, Pittsburgh sleep quality index (PSQI) to evaluate sleep quality respectively before treatment and different time after treatment.Results:24h, 1w and 4w after treatment, the VAS score, PDI score and PSQI score of patients were all lower than that before treatment (P＜0.01). Moreover, no adverse reactions occurred.Conclusions:Treating perineal PHN in aged patients with ganglion impar block by sacrococcygeal joint has the advantages of short puncture path, def i nite curative effects and simple operation; And it can obviously relieve the pain induced by perineal PHN.

Sacrococcygeal joint; Ganglion impar; Perineum; Postherpetic neuralgia (PHN); Aged patients

R752.1

A

1004-6879(2014)06-0478-03

2014-04-11)