多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死的诊断价值
2014-03-01曹代荣游瑞雄郑义浩
林 颖,曹代荣,游瑞雄,江 飞,郑义浩
(福建医科大学附属第一医院影像科,福建福州 350005)
多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死的诊断价值
林 颖,曹代荣,游瑞雄,江 飞,郑义浩
(福建医科大学附属第一医院影像科,福建福州 350005)
目的:探讨多层螺旋CT对颌骨放射性骨坏死(ORNJ)的诊断价值。方法:回顾性分析27例经手术、病理证实为ORNJ的CT表现。结果:ORNJ在多层螺旋CT上主要表现为局限性骨质破坏和死骨形成。结论:多层螺旋CT能清楚的显示ORNJ病灶的位置、形态、病灶内的死骨形成、有无骨膜反应及软组织肿块形成等,对ORNJ的诊断及鉴别诊断有重要的价值。
放射性骨坏死;颌骨;多层螺旋CT
颌骨放射性骨坏死(osteoradionecrosis of jaws,ORNJ)是口腔颌面部恶性肿瘤放疗术后的严重并发症,常发生在放疗后0.5-3年,据有关文献报道,其发病率可高达2%-37%[1-2]。本研究回顾分析了ORNJ的CT表现,旨在提高对ORNJ的影像诊断,为临床选择治疗方案提供重要依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组27例术前有CT检查、术后经病理证实为ORNJ的病例,其中男17例、女10例,平均年龄52.1岁,发病时间距放疗后0.7-10.1年;临床主要表现为局部疼痛,部分病例有张口受限、瘘管形成、局部流脓、死骨暴露等症状。
1.2 多层螺旋CT检查方法 采用东芝公司Aquilion多层螺旋CT扫描机,120kV,300mA,0.5s/圈,矩阵512×512,扫描层厚1mm,螺距6,横断面重建层厚1mm,层间距为1mm,重建函数均用FC30及FC27,并进行多平面重建(MPR),必要时进行曲面重建、容积再现重建(VR)及最大密度投影重建(MIP)等后处理。
2 结果
27例ORNJ中有26例位于下颌骨体部或下颌角处,仅有1例位于上颌骨;病灶位于颌骨髓腔内,其中有5例骨皮质完整,22例骨皮质不连续,可见局限性皮质缺损,但皮质缺损的范围较小,均小于病灶周长的1/4(图1);有4例发生病理性骨折(图2);所有病灶内均可见斑点状、斑片状或条状死骨形成(图3),其中有5例骨皮质坏死后呈条状稍内陷(图4-5);病灶区仅有2例出现轻微的层状骨质反应;有16例病灶周围骨组织可见骨质反应性增生(图6);所有病例病灶周围均未见明显软组织肿块,有10例可见周围软组织不同程度肿胀,其中有7例可见皮下脂肪间隙模糊,有2例病灶周围软组织内可见小点状的气体影(图7-8)。
图1:下颌骨ORNJ,左下颌骨病灶内可见斑点状高密度的死骨,局部骨皮质局限性缺损,但范围较小。
图2:左下颌骨ORNJ引起的病理性骨折。
图3:左下颌骨病灶内可见结节状死骨,局部骨皮质不连续,病灶周围骨质可见轻度骨质增生硬化改变,病理证实为ORNJ。
图4-5:均为放射性骨坏死,显示骨皮质内陷征像。
图6:左下颌骨ORNJ,显示病灶边缘骨质内较明显的骨质增生硬化。
图7:左下颌骨ORNJ,病灶周围软组织稍肿胀,局部皮下脂肪层内密度稍增高,其内可见少许小斑片状稍高密度影。
图8:左下颌骨ORNJ伴感染,病灶周围软组织明显肿胀,肌间隙模糊不清,局部软组织内尚可见少许气体影。
3 讨论
ORNJ是由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤,随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用,ORNJ的发病率已位居全身骨骼同类疾病的首位。
3.1 病因病理 目前关于ORNJ的病因病理至今仍存在较多争议,一般认为与放射因素、创伤因素及感染等因素有关[3-5]。而下颌骨为好发部位主要是与解剖因素有关[1,3]:⑴下颌骨血供单一,主要由下牙槽动脉供血,侧支循环建立因难,所以一旦下牙槽动脉因放射性损伤形成栓塞,极易发生骨坏死;⑵下颌骨骨皮质较厚,皮质骨内滋养血管交通支有限,相对于松质骨再生较困难,若发生放射性损伤,局部骨质坏死的几率也较颌面部其它骨骼高;⑶相对于其它颌面骨,下颌骨(特别是下颌骨后部)暴露于放射野内几率相对较高,因此发生骨坏死的机会也较大。
3.2 CT表现 ORNJ多发生在下颌骨,特别是下颌骨后部,临床上均有放射治疗史,且病灶区均位于放射治疗的照射野内。早期病变区局限性骨质疏松,在CT上仅表现为局限性骨质密度减低,骨小梁稀疏,此节段在CT上的表现没有特异性;当病变进展时,病灶内可见斑片状,虫蚀样骨质破坏吸收区,如果病灶局限在骨髓腔内,病变区周围可看到连续的、变薄的骨皮质,局部颌骨的外形没有明显改变;如果病灶累及骨皮质,可看到局限性的骨质缺损,但这种骨质缺损的范围一般较小,一般小于病灶周长的1/4。进展期病灶内可见特征性CT表现,即死骨形成,死骨可呈斑点状、斑片状或条片状,在CT上呈高密度,境界清楚,部分病例骨皮质坏死范围较大,坏死的骨皮质呈条状高密度并稍内陷,这种内陷的征象与肿瘤性病变明显不同;部分病例可见病理性骨折。ORNJ在CT上的另一个显著特点是少有骨膜反应,可能与骨膜对放射线高度敏感有关,放射线照射后的骨膜活力明显降低,甚至消失,因而很少发生骨膜反应;但如果病灶局部感染明显时,有时也可见少许层状的骨膜反应。部分病例病灶周围骨质内可见斑片状反应性骨质增生硬化性改变,这反映了病变呈慢性的过程。病灶周围没有软组织肿块;部份病例由于合并感染,病灶周围可见软组织肿胀,在CT上表现为境界不清的软组织增厚、肌间隙模糊,可伴有局部皮下脂肪间隙模糊及密度增高,部份病例软组织内可见小斑点状的气体影,甚至小脓腔形成。
3.3 鉴别诊断 ORNJ造成的骨质破坏应与颌骨原发性或转移性的恶性肿瘤相鉴别:⑴临床病史:颌骨恶性肿瘤病程较短,发展较快,病变的范围往往超过放射治疗的照射区;ORNJ病程较长,病情反复,整体上呈慢性进展的过程,而且病变的范围仅局限在放射治疗的照射区内。⑵骨质破坏:颌骨恶性肿瘤呈溶骨性骨质破坏,病灶区内无死骨,可以侵及骨皮质引起局部骨皮质缺损,这种骨皮质缺损的范围可以较大,但不会出现骨皮质内陷的征象,病灶周围骨组织无增生硬化性改变;而ORNJ骨质破坏区呈虫蚀样,病灶内往往有残存的骨嵴,并可见特征性的死骨形成,部分病例可见骨皮质内陷的征像,部分病例病灶周围的骨组织可见增生硬化性改变。⑶骨膜反应:颌骨恶性肿瘤病灶区常常可见针状、放射状的骨膜反应,甚至出现骨膜三角;而ORNJ一般无骨膜反应,如合并感染时可有轻度的层状骨膜反应。⑷软组织肿块:颌骨恶性肿瘤病灶周围可见较明显的软组织肿块影;而ORNJ病灶周围无软组织肿块,如合并感染时可出现周围软组织肿胀、局部皮下脂肪间隙模糊,甚至有气影存在。
ORNJ在CT上主要表现为受照射区内的骨质破坏及死骨形成,这些改变与颌骨慢性骨髓炎表现相似,可从以下两个方面进行鉴别[6]:⑴ORNJ有口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的病史,而且病灶位于放射治疗的照射野内;而颌骨慢性骨髓炎不一定有放射治疗的病史,而且病灶也不一定位于照射野内;⑵颌骨慢性骨髓炎由于慢性炎症刺激,除了骨质破坏及死骨外,还有较明显的骨膜反应,病灶区颌骨的外形可膨大;而ORNJ少有骨膜反应,局部颌骨外形不膨大,部分尚可见骨皮质内陷征象。
综上所述,多层螺旋CT在ORNJ的诊断和鉴别诊断中具有重要的临床价值,应做为ORNJ的首选检查方法。
[1]马绪臣.口腔颌面医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2011.108-109.
[2]Sciubba JJ, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy[J]. J Lancet Oncol, 2006, 7(2): 175-183.
[3]李儒煌,蔡志刚.颌骨放射性骨坏死诊疗进展[J].现代口腔医学杂志,2011,25(4):301-305.
[4]李国文,王安宇,王绍丰.下颌骨放射性骨坏死[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(3):214-216.
[5]Katsura K, Sasai K, Sato K, et al. Relationship between oral health status and development of osteoradionecrosis of the mandible: a retrospective longitudinal study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 105(6): 731-738.
[6]李传亭,杨贞振,沈天真.CT和MRI在颌骨骨髓炎中的应用价值[J].医学影像学杂志,2002,12(1):44-46.
DIAGNOSTIC VALUE OF MULTI-SLICE SPIRAL CT FOR OSTERORADIONECROSIS OF JAW
LIN Ying, CAO Dai-rong, YOU Rui-xiong, et al
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Fuzhou 350005, China)
Objective:To investigate the diagnostic value of multi-slice spiral CT for osteoradionecrosis of jaws (ORNJ).Methods:The CT fi ndings of 27 cases ORNJ that were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results:The main CT findings of ORNJ were limited bone destruction and sequestration.Conclusions:Multi-slice spiral CT can clearly display location and appearance of lesions, sequestration, periosteal reaction and soft tissue mass formation. So multi-slice spiral CT has important value for diagnosis and differential diagnosis of ORNJ.
Osteoradionecrosis; Jaws; Multi-slice spiral CT
R818
A
1004-6879(2014)06-0474-03
2014-04-22)