角膜穿孔术中冷冻角膜应用

戴 琦 吴双庆 盛文燕 诸力伟 杭州市红十字会医院眼科 杭州 310003

角膜穿孔是眼科常见急症之一，其常见的原因有眼外伤、角膜溃疡等[1]。当角膜穿孔合并有局部角膜组织缺损时，通常需要急诊行角膜移植术治疗[2]，其它保守治疗方式，如治疗性角膜接触镜[3]、结膜瓣覆盖[4]和羊膜移植[5]等均存在修补效果不佳、术后视力损伤、角膜结构破坏等诸多问题[6]。传统使用新鲜供体的治疗性角膜移植是治疗角膜穿孔的最佳方式，但由于受新鲜角膜来源及保存时间的限制，无法在基层医院得到广泛应用，也不适合作为急诊手术时的供体来源。冷冻角膜则是将超过湿房保存期限或保存液保存期限、内皮功能丧失的角膜材料进行-20℃冷冻保存。这种角膜材料可以长期保存，运输方便，可满足急诊手术需求，是目前新鲜角膜的最佳代替品。虽然传统观念认为冷冻角膜没有活性内皮细胞，作为供体只能达到维持眼球完整性的目的，术后存在角膜内皮失代偿可能。但最新研究表明，一期使用保存角膜对角膜偏心小穿孔行小植片角膜移植手术的患者，术后角膜植片也能恢复透明[7]。本研究尝试采用-20℃冷冻保存角膜进行治疗性角膜移植治疗急性角膜穿孔，获得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年03月—2012年06月本院收治角膜穿孔患者10例（10眼），穿孔部位直径均＜3mm；根据手术时角膜供应情况，冷冻角膜组6例6眼，均为单眼，左眼4例，右眼2例，男4例，女2例，年龄 16～82 岁，平均（44.50±23.76）岁；致伤原因：机械性外伤4例，蚕食性角膜溃疡1例，翼状胬肉术后角膜穿孔 1例；平均穿孔直径（2.00±0.50）mm。新鲜角膜组4例4眼，均为单眼，左眼2例，右眼2例，男3例，女 1例，年龄 31～68岁，平均（50.75±16.21）岁；致伤原因：机械性外伤2例，角膜异物剔除术后溃疡穿孔1例，蚕食性角膜溃疡1例；平均穿孔直径（2.00±0.40）mm。两组性别、年龄、病情等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 材料及选择 新鲜供体角膜：角膜片保存于Optisol中期保存液中不超过2周。冷冻保存角膜：保存于Optisol保存液中的角膜片在超过2周后使用-20度冰箱进行继续冷冻保存。材料选择：若急诊手术当时有Optisol液保存新鲜角膜，则选择新鲜角膜作为供体。若手术当时没有Optisol液保存新鲜角膜，则使用冷冻保存角膜。

1.3 手术方法 全部病例均急诊手术，由技术熟练的同一医师在显微镜下完成，冷冻角膜组采用穿透性角膜移植3眼，周边板层角膜移植1眼。新鲜角膜组采用穿透性角膜移植5眼，周边板层角膜移植1眼。手术前常规行泪道冲洗，术前30min使用毛果芸香碱滴眼液缩瞳3次，术中采用2%利多卡因及0.75%布比卡因各5mL等量混合后，行球后阻滞麻醉，约3mL，避免眶压及眼内压升高，以防止眼内容物脱出。开睑器开睑，根据角膜穿孔部位，置上直肌或下直肌牵引缝线。在穿孔位置对侧角膜缘做前房穿刺，注入黏弹剂恢复并维持前房，回纳脱出虹膜，清除穿孔周围坏死组织，并修整穿孔边缘。取角膜供体，根据穿孔形状，使用环钻、宝石刀及角膜剪修剪供体，使其外形符合穿孔处，2例蚕食性角膜溃疡患者行植片大于穿孔的板层角膜移植术，其余病例行植片与植床大小相等的穿透性角膜移植术。将角膜植片嵌入角膜缺损区后，用10-0尼龙缝线（ETHILON PA）间断缝合4～8针，使角膜穿孔水密。前房注入平衡液，冲洗残留黏弹剂，水密前房。术后典必殊眼膏及阿托品凝胶涂眼，加压包扎，口服强的松15mg，1天1次，共3天。加压包扎1天后去除，常规予局部典必殊滴眼液滴眼，1天4次，1个月后改用可乐必妥滴眼液及0.1%氟美童滴眼液滴眼，1天4次，3个月。出院第6个月角膜拆线。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行t检验和 χ2检验。

2 结果

2.1 疗效标准 治愈：角膜穿孔愈合，视力提高2行及以上。好转：角膜穿孔愈合，视力提高2行以内或无提高。未愈：角膜穿孔未愈合。

2.2 角膜植片 所有患者术后第三天角膜植片上皮化均已完成，前房持续存在。冷冻角膜供体组：术后第5天出院时角膜均轻度混浊、水肿，出院2周后随访，5例角膜植片水肿减轻，并逐渐恢复透明，1例蚕食性角膜溃疡患者角膜基质术后2周混浊加重，最终全白，新生血管长入。新鲜角膜组：角膜保持透明，植片轻度水肿，出院第 2 周、1、2、3、6 个月随访，3 例植片保持透明，1例蚕食性角膜溃疡患者在术后2周后角膜基质逐渐发生混浊，最终全白，新生血管长入。

2.3 临床疗效 新鲜角膜组4例中治愈2例，好转2例，总有效率100%。冷冻角膜组6例中治愈3例，好转3例，总有效率100%。

2.4 术后视力 两组角膜移植术前及术后6个月视力见表1。

表1 两组术前及术后6个月裸眼视力 例（%）

2.5 术后并发症 随访期间，10例患者均未出现继发性青光眼、并发性白内障（有1例因外伤性白内障行晶体摘除）、角膜内皮失代偿等并发症，2例蚕食性角膜溃疡患者均出现角膜植片混浊变白，新生血管长入，穿孔区周边虹膜前粘连，因无其他不良影响，未行进一步处理。

3 讨 论

角膜穿孔是眼科常见急症，如不及时处理，将造成眼内容物脱出、感染、眼球丧失等严重后果。强行缝合，常常引起角膜变形、切口愈合不良、切口渗漏等并发症，造成手术失败。实践证明，治疗性角膜移植术是治疗角膜穿孔最有效治疗手段，术后不但可以修复角膜穿孔，恢复眼球完整性，控制感染，并且多数患者可以恢复部分有用视力[2]。

但是目前国内新鲜角膜供体极其短缺，且湿房保存的角膜内皮细胞活性仅仅只能维持48h左右[8]，Optisol保存液等中期保存方法也仅能维持2周左右的角膜内皮活性[9]，严重制约了急诊角膜移植手术的开展。使用冷冻保存角膜治疗急性角膜穿孔，可以摆脱新鲜角膜保存时间短、来源稀缺、不适合急诊手术使用的限制。急诊手术中使用冷冻保存角膜，可以尽快愈合角膜穿孔，防止眼内容物脱出，对重建眼球正常结构和防止眼内感染具有重要意义。同时由于冷冻保存的角膜材料对内皮细胞没有要求，所以可以使用任何年龄和保存时间的角膜，甚至可对因内皮病变而摘除的供体角膜进行保存和使用，从而缓解角膜材料匮乏和新鲜角膜稀缺的问题。

目前普遍认为，冷冻角膜由于没有内皮细胞起到内皮泵的功能，用于穿透性角膜移植手术难以维持角膜的透明状态，一般仅能用于板层角膜移植。即使用于真菌性角膜溃疡之类的手术，也是为了去除病灶，维持眼球完整性，为二期行光学性角膜移植打下基础[10]。相关使用保存角膜行角膜小穿孔移植的报道中，对保存角膜植片能否恢复透明也存在着争议[7，11]。

通过本次研究，笔者认为：①对于周边角膜穿孔，因为植片、植床及缝线不位于瞳孔区，仅处理穿孔处对中心视力不会有较大影响，无需行全植床穿透性角膜移植术，可行直径3mm以下的小植片治疗性角膜移植术。而即使是3mm左右的较大穿孔，也仅会导致不超过10%的角膜内皮细胞丢失，对于具有正常内皮细胞个数的患者，并不会造成因为角膜内皮细胞数下降引起的失代偿，在角膜基质修补之后，完全可以通过内皮细胞的扩大和移行覆盖缺损区，恢复无内皮细胞角膜植片的厚度和透明度。本次回顾性研究中，使用冷冻角膜的患者术后均达到和新鲜角膜供体角膜移植术后相近甚至相同的效果，而不需要再行二次光学性角膜移植术。②由于冷冻保存角膜没有活性细胞，且冷冻保存本身可以降低角膜的抗原性，相对于新鲜角膜，使用冷冻角膜供体大大降低了术后排斥反应发生的可能性。③本次研究中植片发生混浊的2例均为蚕食性角膜溃疡患者，可能的原因与此病本身的因素有关。蚕食性角膜溃疡是目前最棘手的致盲性眼病之一，也是免疫性角膜病的典型代表，但病因和确切的免疫发病机制尚不完全清楚。对此病的常规治疗方案需要长期使用免疫抑制剂，但考虑到此2例患者均为具有全身基础疾病的老年患者（原发性高血压、2型糖尿病），使用免疫抑制剂有较大风险，故仍以短期口服激素及长期局部使用激素滴眼液治疗为主，以避免炎性细胞对角膜植床及植片区域的浸润，结果发生植片失败、混浊，甚至植片再次发生溃疡、穿孔。其余8例患者至随访结束，角膜植片均保持透明。④由于本研究部分病例无角膜内皮镜及进一步的共焦显微镜检查结果，故无法观察及获得术后角膜内皮扩大、移行和形态改变等相关数据，为此次研究的遗憾。而关于术后冷冻角膜植片恢复透明的相关组织学及病理学机制，尚需进一步的动物实验研究阐明。

目前研究表明，应用冷冻保存角膜行治疗性角膜移植术能够安全有效地处理直径＜3mm的周边角膜穿孔急症，并获得良好的临床疗效。对于存在严重炎症反应的角膜穿孔，无论使用冷冻保存角膜还是新鲜角膜都存在较大的发生排斥反应及混浊的风险，故此类患者无需使用稀缺的新鲜角膜供体，可使用冷冻保存角膜供体。但是对于缺损区位于角膜中央及瞳孔区周围的角膜穿孔，如果行小植片角膜移植，术后疤痕及缝线将位于瞳孔区及其附近，对中心视力影响较大，必须行二期光学性角膜移植才能达到恢复视力的目的。因此除非急诊手术必需或者无法获得新鲜角膜材料的情况下，对中央角膜穿孔患者仍然建议使用新鲜角膜供体的穿透性角膜移植术。

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