儿童活体肝移植供肝经腹腔镜获取对供体术后生命质量的影响

陆闻青，陆晔峰，任雪飞

活体肝移植术是当前治愈儿童终末期肝病最为有效的手段，亲属捐献的部分肝脏可解决供肝来源短缺的问题，且由于供肝质量更好，患儿术后肝功能的恢复和预后都更为顺利[1-2]。常规的供肝获取采用开腹手术，虽然开腹手术可提供直接、方便的操作，但供体术后巨大的瘢痕、恢复时间的延迟往往引起年轻供体的捐献焦虑和犹豫[3-4]。近些年，随着移植外科手术技术的改进，腹腔镜获取供肝技术获得了飞速发展，一些研究表明其在保证供体手术安全性的同时，也可较大程度地减少供体创伤[5-6]。但是，目前关于儿童肝移植供体腹腔镜术后生命质量的研究少有报道。基于此，本研究回顾性分析了2020年1月—2020年11月在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科实施的50例腹腔镜和50例开腹供肝获取的供体临床资料，通过问卷等调查方式总结了不同手术方式对供体手术生命质量的影响，以期为提高随访质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾性研究方法，收集2020年1月—2020年11月在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科实施的100例左外叶供肝切取术供体的临床资料。其中腹腔镜组供体50例，同时采用方便抽样法获取在同一时期内由同一手术组实施的开腹组供体50例，所有供者均为受者直系亲属，供者与受者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 腹腔镜供肝切取采用上腹部5孔法，开腹供肝切取采用上腹部正中直切口，所有手术技术操作遵循我院肝移植中心规范化手术操作步骤，所有入组供体均为同一时期内由同一手术组实施，术前供受者均经过活体肝移植相关实验室及影像检查评估，进行结构重建并计算供肝体积。

1.3 研究工具 ①供体人口学资料调查，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、居住地、工作情况、文化程度和医疗付费方式等。②供体围术期护理资料收集，包括切口总长度、术后首次通气时间、术后首次下床时间、术后第1天疼痛评分、术后止痛药使用次数以及住院时间等。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，0代表没有疼痛，10代表最强程度的剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，数值越高，代表疼痛程度越高。③焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)：2个量表在临床上应用广泛，信效度良好(Cronbach′s α系数分别为0.843和0.817)[7]。2个量表均有20个条目，每个条目得分为1～4分，将20个项目的得分相加，即为总分，总分乘以1.25后取整数部分，即为最终标准分。根据中国常模，焦虑标准分的临界值为50分，抑郁标准分的临界值为53分。④供体术后随访采用健康调查简表(Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36)采集病人的健康状况。SF-36量表由美国医学研究组研制的测评生命质量的通用量表，在国际上被普遍认可并广泛应用，此量表包括生理机能、生理职能、疼痛、整体健康、精力、社会功能、情感以及精神健康8个维度，共36个条目，分析供体的术后生存质量[8]。

1.4 研究方法 人口学资料于供体办理住院时采集；围术期护理资料于供体术后5 d内调查采集；焦虑自评量表、抑郁自评量表和SF-36量表于供体术后3个月随访复查时进行统一调查，调查者采用统一指导语向供体进行解释调查目的、意义和填写方法，签署知情同意书后发放问卷。问卷当场发放、填写并回收，有效回收率为100%。本调查方案已获得医院伦理委员会的批准，伦理审批号为RA-2021-489。

2 结果

2.1 病人基本资料 本研究结果显示，两组供体性别、年龄、BMI、居住地、工作情况、文化程度、医疗付费方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组供体基本资料比较

2.2 供体围术期护理资料比较 本中心采用上腹部5孔法进行腹腔镜供肝切取，该组供体切口总长度为(11.5±1.8)cm，短于开腹组切口长度(17.2±2.6)cm(P=0.010)；腹腔镜组病人术后首次通气时间和下床时间分别为(48.2±5.1)h和(32.1±4.7)h，同样显著少于开腹组的(62.1±5.3)h和(45.4±5.6)h(P=0.017和0.007)。此外腹腔镜组供体术后累计使用止痛药为6次，开腹组则为15次，术后第1天疼痛评分腹腔镜组供体为(4.2±1.1)分，低于开腹组(6.8±2.7)分。腹腔镜组供体术后住院时间更少，仅为(4.3±0.4)d，少于开腹组供体(5.2±0.4)d。见表2。

表2 腹腔镜组与开腹组供体围术期护理资料比较

2.3 供体术后3个月焦虑、抑郁得分以及影响因素分析 腹腔镜组供体术后3个月焦虑评分为(38.5±6.7)分，而开腹组为(46.3±7.2)分，两组比较差异有统计学意义(P=0.025)；腹腔镜组供体抑郁评分为(40.6±6.1)分，低于开腹组供体的(47.1±6.3)分(P=0.032)。见表3。进一步分析影响焦虑、抑郁的风险因素，结果显示不同性别、医疗付费方式、手术方式供体焦虑得分比较差异有统计学意义；不同性别、年龄、医疗付费方式和手术方式的供体抑郁评分比较差异有统计学意义。见表4。

表3 腹腔镜组与开腹组供体术后3个月SAS和SDS评分比较 单位：分

表4 活体肝移植供体术后焦虑、抑郁的影响因素分析 单位：分

2.4 供体术后3个月生命质量评分比较 结果显示腹腔镜组供体生理机能、躯体疼痛、社会功能、情感职能得分高于开腹组(P值分别为0.048,0.038,0.016和0.023)，两组病人生理职能、整体健康、精力、精神健康方面得分比较差异无统计学意义。见表5。

表5 腹腔镜组与开腹组供体术后3个月SF-36评分比较 单位：分

3 讨论

本研究中腹腔镜组供体切口总长度、术后第1天疼痛评分和术后止痛药使用次数均低于开腹组供体，此外腹腔镜组供体术后通气时间和首次下床时间也早于开腹组供体，这与国内外报道的亲属活体肝移植供体数据相似[9-11]。因此，在保证供体安全性的前提下，腹腔镜组供体在减少手术创伤的同时也缩短了住院时间，加快了供体的恢复速度，不仅节省了医疗资源，同时也减轻了供体的创伤，符合伦理考量。

除了关注围术期生理创伤，亲属活体肝移植供者远期心理状态和生命质量的恢复同样是需要高度重视的问题，因此本研究采用焦虑、抑郁和SF-36量表调查供体术后3个月的生命质量情况。研究结果显示，腹腔镜组供体焦虑、抑郁评分均低于开腹组供体，这与Shen等[12-13]的报道相似；在生命质量的8个维度评价中，腹腔镜组供体生理机能、躯体疼痛、社会功能以及情感职能得分高于开腹组供体，由此说明微创的手术方式不仅减少了腹部瘢痕创伤，同时可显著缓解供体对术后康复的担忧状态，快速的康复和微创的伤口使供体更有信心和动力面对术后生活，从而更快地恢复生理状态并回到术前的工作环境，给供体带来了更好的远期生命质量。

进一步的风险因素分析显示，女性亲属活体肝移植供体的焦虑、抑郁水平明显高于男性。这其中的原因可能与面对的社会压力以及激素水平有关。国外研究表明女性对外界的压力感知更为敏感，更易受到应激事件的冲击，由此较男性更易产生焦虑和抑郁的情绪[14-15]。此外女性供体对手术损伤和术后瘢痕更为在意，由于开腹手术会切断皮肤神经和腹壁白线组织，可能会引起供体术后伤口的疼痛和瘙痒感，同时巨大的切口会对女性供体带来极大的焦虑和抑郁，与此相反，由于腹腔镜手术在上腹部仅做5个顺皮纹小切口，用于取出供肝的较大切口位于耻骨联合上方隐蔽部位，同为顺皮纹。随着术后皮肤的愈合，瘢痕可能会逐渐被隐藏在皮纹中，因而能够获得更加美观的效果，更能为女性供体所接受。

值得关注的是医疗付费方式是病人术后心理焦虑和抑郁的重要因素之一，儿童活体肝移植术是一项高风险的复杂手术，因此手术费用及药费对于普通家庭来讲都属于巨额开销。不仅如此，为了保护移植肝功能，患儿术后还需长期服用免疫抑制剂，这些都加重了移植家庭的经济负担，因而自费病人相较于医保或基金资助病人更易产生焦虑和抑郁，而在医保和慈善基金会的资助下一些贫困家庭得到了手术机会，从而降低了肝移植手术费用，减轻了供体的心理压力。此外基金会的帮助也使得大部分非本市和非在职供体获得了平等手术机会，因此居住地和工作情况差异并不影响活体肝移植供体术后焦虑和抑郁状态。手术方式差异是影响供体术后焦虑和抑郁状态的重要风险因素，采用腹腔镜的手术方式可显著降低焦虑和抑郁评分，这与之前的分析结果相同，从而进一步说明腹腔镜手术对供体术后恢复的优势[16-18]。

加速康复外科理念最近几年来在医学中得到了越来越广泛的应用，儿童肝移植中引入腹腔镜供肝获取也是促进快速康复的方法之一，对围术期病人采取完整优化的护理措施，可以有效避免病人身体、心理受到的创伤应激，从而能够快速地促进病人康复。在本次研究中，50例经腹腔镜供肝获取的儿童肝移植供者手术创伤降低、恢复时间缩短、术后未发生任何不良反应及并发症，同时改善了生命质量和精神状态，由此说明，在儿童肝移植的护理中加入快速康复外科理念，有利于加快供者的康复进程，提高生命质量。

本研究仍然存在一些不足之处，单中心、回顾性研究性质导致结论的推广仍存在一定的局限性，而且腹腔镜手术相较于开腹手术更高的手术费用也一定程度限制了其应用，未来将进一步进行前瞻性多中心研究阐明腹腔镜供肝获取对供体术后生命质量的影响；另一方面外科医生会根据供体术前评估的供肝管道结构来选择合适的术式，最大限度地保障供体的安全，从而避免选择偏倚。

综上所述，通过腹腔镜获取供肝可降低供体围术期的创伤并加速其康复，而且该术式可降低供体长期的焦虑和抑郁情绪。与此同时，医疗保险和慈善基金会的资助可帮助更多患儿获得平等手术机会并减轻术后焦虑和抑郁心理。因此，在保证手术安全性的前提下采用腹腔镜供肝获取的手术方式值得提倡，可有效降低焦虑和抑郁的发生率，提高生命质量。