HoffmannⅡ外固定支架结合中医循期治疗开放性胫腓骨骨折疗效观察

张周虎 黄 海 浙江省嵊泗县人民医院骨伤科 嵊泗 202450

复杂性胫腓骨骨折多是由高能量损伤所导致的一种不稳定性骨折，以开放性骨折最为多见，且常伴有较广泛的软组织损伤或缺损[1]。临床治疗，通常需要采取彻底清创、内外固定及有效抗生素应用等措施，但单纯外固定支架固定效果欠佳[2]，而一期髓内钉或接骨板治疗又不利于早期控制感染及修复局部损伤软组织[3]。近年来，笔者选用HoffmannⅡ外固定支架结合中医循期治疗开放性胫腓骨骨折，不仅安装简便，固定可靠，且无须二次手术切开取出，术后患者恢复效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—12月本院骨外科胫腓骨骨折患者86例，随机数字表法将患者分为观察组 43例，男30例，女 13例；年龄 21～65岁，平均（42.2±7.6）岁；病程 0.5～8h，平均（3.8±1.5）h；交通伤33例，重物砸伤或机器挤压伤5例，其他5例；左侧胫腓骨骨折26例，右侧胫腓骨骨折17例；合并软组织损伤30例；GustiloⅡ型23例，ⅢA型11例，ⅢC型9例。对照组43例，男28例，女15例；年龄21～64岁，平均（41.6±7.8）岁；病程 1.0～7.5h，平均（4.1±1.6）h；交通伤30例，重物砸伤或机器挤压伤7例，其他6例；左侧胫腓骨骨折24例，右侧胫腓骨骨折19例；合并软组织损伤32例；GustiloⅡ型25例，ⅢA型9例，ⅢC型9例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组性别、年龄、病程、致伤原因、类型与合并伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①诊断明确的开放性胫腓骨骨折患者；②单侧损伤；③年龄18～65岁；④患者治疗依从性较好。排除标准：①其他严重的下肢骨骼疾病；②合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者；③其他严重合并伤；④凝血机制异常、穿刺部位皮肤感染者、恶性肿瘤、骨代谢性疾病；⑤过敏体质患者。

2 方法

2.1 对照组 予外固定支架转换内固定分期治疗：①综合评价患者全身情况，硬膜外麻醉，清创、闭合创面，若创面难以直接闭合，使用负压闭合引流装置覆盖创面；②予以外固定支架固定骨折；③术后抗感染、对症及支持治疗，待全身及局部软组织逐渐恢复；④术后7～14天，机体情况许可后拆除外固定支架，转换为骨折内固定装置对骨折进行内固定，根据患者骨折部位、类型、软组织条件和全身情况等因素选择内固定方式，粉碎性且软组织损伤严重的骨折选用胫骨交锁髓内钉，远端骨折采用微创技术进行LISS接骨板固定；⑤修复皮肤软组织缺损；⑥一期转换骨折固定或二期转换骨折固定，并同时进行皮瓣转移修复；⑦术后康复锻炼：术后次日患肢即可在床上伸屈活动，根据复查X线片骨痂情况，术后6～8周嘱患者扶拐下地逐渐负重，12～14周下地行走。

2.2 观察组 予以HoffmannⅡ外固定支架结合中医循期治疗。

2.2.1 HoffmannⅡ支架外固定 选用Stryker公司HoffmannⅡ外固定架，骨折断端复位后于距骨折线3～5cm处纵行切开皮肤直达骨皮质，再以血管钳扩大切口，拧入Apex钛针，使钛针刚好穿过对侧骨皮质，透视显示对位对线满意后安装外固定器，将全部固定钢针均距皮肤3～4cm，拧紧固定螺丝。碘仿缠绕钉尾，棉垫包扎，外固定支架针孔常规换药。对于合并大面积软组织缺损的患者，视组织缺损情况分别行一期或二期皮瓣移植、植皮手术修复创面；其他术前准备及术后康复锻炼基本同对照组，术后3～7个月骨性愈合后可拆除外固定支架。

2.2.2 中医循期治疗 根据患者具体情况，四诊合参，以时间为序，术后分为初、中、后三期，辅以中医循期辨证施治。①早期（术后1～2周）：活血袪瘀、消肿止痛，选用桃红四物汤，1天1剂；②中期（术后3～6周）：补肝益肾、接骨续筋，选用续骨活血汤，隔天1剂；③后期（术后7周～）：强筋壮骨、舒筋通络，选用养筋健骨汤加减，隔天1剂。在中药内服的基础上，还可以于伤处局部外敷，对肿胀者可采用中药熏洗。

2.3 观察指标 ①手术时间；②骨折愈合时间；③并发症，包括感染、局部表皮坏死等。

2.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料及率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 按Johner-Wruhs标准[4]评价临床疗效。

3.2 两组手术时间、骨折愈合时间及临床疗效比较

所有患者均获得随访，随访12～18个月。对照组骨折一期愈合34例，9例患者行二期植骨愈合；观察组骨折一期愈合41例，2例患者延期愈合；两组均无骨不连、骨折畸形愈合、骨折未愈合者，所有肢体均得到保全；X线片结果均显示骨性愈合，胫骨力线好，膝、踝关节水平，踝、膝关节活动良好。观察组手术时间、骨折愈合时间均少于对照组（P＜0.05或P＜0.01），临床治疗优良率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间及临床疗效比较（x±s） 例

3.3 并发症 对照组术后局部表皮坏死4例，其中2例因患处皮肤潜行脱套，发生点状干性坏死，2个月后脱痂，自行愈合；另2例经过换药后愈合。观察组发生针道局部感染1例，经乙醇滴注后针道结痂、感染控制；针道无菌性炎症反应1例，7天后逐渐缓解。观察组与对照组术后并发症发生率分别为6.98%、16.28%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后并发症比较 例

4 讨 论

胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干周围仅有肌腱组织和皮肤覆盖，软组织的缓冲作用非常有限，在外界暴力作用下很容易导致胫骨骨折和软组织损伤，如皮肤挫裂伤、剥脱伤甚至肌肉、神经、血管损伤，在外翻剪力的作用下常合并腓骨骨折。在临床治疗中，因开放性胫腓骨骨折不稳定，且多伴有软组织损伤，钢板内固定的应用受到限制[5]；同时，应用钢板螺钉需要广泛剥离骨膜，易引起骨折不愈合，甚至钢板弯曲断裂。尽管外固定架可为骨折提供稳定固定，还可为骨生长创造条件，但因穿针操作复杂，手术难度较大，且影响周围软组织的血液供应，易发生螺钉松动和钉道感染等并发症[6]，限制了其临床应用。

目前，各型组合式外固定架已应用于开放性胫骨粉碎性骨折合并局部皮肤软组织缺损患者的临床治疗，本研究对照组所采用的外固定支架转换内固定分期治疗亦可归属于此种模式。观察组采用的HoffmannⅡ支架外固定系统，治疗开放性胫腓骨骨折具有如下优势[7-8]：①Apex钛针具有良好的生物相容性；②钢钉具有自攻性，无需另行钻孔，减少穿钉时对复位后的骨折部位造成的不稳定，且避免普通电转磨削时对骨质产生热坏死的可能；③连接杆采用经过阳极化离子处理的铝材，材料轻质，可以反复利用；④多针固定夹能够夹4、5、6mm的钛针，不仅锁紧可靠，且双侧的星形结构可以容许30°连接柱严密地固定12个角度，即可以万向调节、任意组装。因此采用HoffmannⅡ支架外固定系统治疗开放性胫腓骨骨折可能具有更加牢固的固定效果、较低的并发症和安全性。本研究结果显示，观察组手术时间、骨折愈合时间均少于对照组（P＜0.05，P＜0.01），临床治疗优良率高于对照组（P＜0.05），且术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），其结果均可由HoffmannⅡ支架外固定系统的优势所解释。如观察组局部皮肤坏死的发生率显著低于低于对照组，这与HoffmannⅡ支架外固定系统能够提供相对稳定的固定，保护骨折处的血运，允许关节早期活动等因素可能有关。

观察组以中医药治疗外伤性骨折的“瘀去、新生、骨合”理论[9]为指导，辅以中医循期辨证治疗措施，骨折初期，由于筋骨脉络损伤导致患者血离经脉，瘀积不散，气滞血瘀，进而郁而化热，热伤脾胃，因此治疗以活血袪瘀、消肿止痛为主；骨折中期，患者的瘀肿基本已经吸收、疼痛基本缓解，但骨尚未连接，因此治以接骨续筋为主；延至骨折后期已有骨痂生长，患者常见腰痛腿软，肢体无力，活动后局部隐痛，因此应以强筋壮骨、舒筋通络为主[10]。在此基础上，观察组不仅操作简便，用时少，固定效果确切，且有效降低了术后感染、局部皮肤坏死等并发症，取得较好的临床效果，这与文献[11-13]研究结果相一致。

临床中应注意如下几点：①对于急诊胫腓骨骨折患者，应避免多次搬动、牵拉，以免造成骨折处反复异常活动、血肿张力过大，甚至可能产生骨髓破坏，致脂肪栓塞综合征；②尽量应用非超关节固定；③及时处理针道分泌物、焦痴；合理使用抗菌药物，若针道深部感染，局限性骨髓炎则应拔除钢针。

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