奥卡西平与通窍活血汤治疗瘀血内阻型血管性痴呆患者激越行为疗效比较

濮正平 费玉娥 林 勇 夏江明 浙江省嘉兴市康慈医院精神科 嘉兴 314500

血管性痴呆（VD）是指由脑血管疾病导致的认知功能障碍的临床综合征[1]，VD患者除了存在不同程度的认知功能障碍外，还常常伴发各种精神行为症状（BPSD），其发生率高达 50%～90%[2]。BPSD 严重影响患者的社会及认知功能，增加患者死亡率和医疗费用负担；尤其是激越行为，不仅导致患者对医疗诊治的依从性差，还给照料者带来莫大的身心负担和挑战。据报道，一定剂量的抗癫痫药[3]和活血化瘀类的中药制剂对VD患者的冲动激越行为具有一定治疗作用。笔者比较奥卡西平及通窍活血汤对瘀血内阻型VD患者激越行为的疗效，报道如下。

表1 两组一般资料比较（x±s）

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月—2011年7月本院住院瘀血内阻型VD患者70例，按随机数字表以1:1比例随机分为西药组和中药组，每组35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 诊断标准 参照中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）[4]脑血管病所致精神障碍的诊断标准；中医辨证分型参照《中医内科学》[5]痴呆瘀血内阻型标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②简易智能状态检查量表（MMSE）[6]≤26分；③痴呆行为量表（BEHAVE-AD）[6]≥8分，其中攻击因子行为分≥2分；④Hachinski缺血积分（HIS）[6]＞7 分；⑤年龄 65～85岁，性别不限；⑥患者本人或其法律监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有严重自伤、自杀、伤人倾向者；②既往服用抗癫痫药物和（或）活血化瘀药物治疗无效者；③入选前4周内有过脑出血或脑外伤病史者；④伴有严重心、肝、肾、血液等内科疾病者；⑤30天内参加过其他药物临床实验者；⑥对奥卡西平和（或）通窍活血汤过敏不能耐受者；⑦30天内使用其他精神药物而清洗期未满1周者；⑧无人监护或不能按医嘱服药者。

2 治疗方法

西药组予奥卡西平片（商品名：万仪，规格：300mg/片）1 天 300～600mg，饭后口服；中药组予通窍活血汤加减：桃仁 12g，红花 9g，赤芍 12g，川芎 9g，麝香 0.5g，老葱根 6g，生姜 9g，大枣 7枚，石菖蒲 10g。1天1剂，水煎2次，早晚饭后分服；两组疗程均为8周。

治疗期间允许使用原有治疗躯体疾病的药物，尽量保持药物种类和剂量不变；禁止使用其他种类的抗癫痫药、抗精神病药、抗焦虑药、心境稳定剂等西药；禁止使用本方案所用中药之外的其他中药或中成药制剂；禁止使用电休克治疗。

观察指标：治疗前及治疗第2、4、8周末分别评定MMSE、BEHAVE-AD、日常生活能力量表（ADL）及HIS。治疗前及治疗8周后进行体检，包括血常规、尿常规、粪常规、生化、心电图等相关安全性指标检查。

统计学方法：应用SPSS12.0统计软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，计数资料用绝对数（相对百分比）表示；组内治疗前后比较采用配对资料t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 显著进步：BEHAVE-AD减分率≥60%；有效：BEHAVE-AD减分率30%～60%；无效：BEHAVE-AD减分率＜30%。

3.2 两组临床疗效比较 两组均完成临床观察，无脱落病例。治疗2周西药组显著进步11例（31.43%），有效11例（31.43%），无效13例（37.14%）；中药组显著进步3例（8.57%），有效 13例（37.14%），无效 19例（54.29%），西药组治疗2周显著进步率优于中药组（P＜0.05）。治疗8周中药组显著进步22例（62.86%），有效9例（25.71%），无效4例（11.43%）；西药组显著进步 13例（37.14%），有效 14例（40.0%），无效 8例（22.86%），中药组治疗8周显著进步率优于西药组（P＜0.05）。

3.3 两组BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分比较 治疗2周，西药组BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分低于中药组（P＜0.05）；治疗4周，两组BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周，中药组BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分低于西药组（P＜0.05 或 P＜0.01），见表 2。

3.4 两组MMSE和ADL量表总分比较 治疗8周，中药组MMSE量表总分高于西药组（P＜0.05），ADL量表总分则低于西药组（P＜0.05），提示中药组经治疗后认知功能及社会功能高于西药组。见表3。

表2 两组BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分比较（x±s） 分

表3 两组MMSE和ADL量表总分比较（x±s） 分

3.5 不良反应 西药组出现过度镇静10例，头晕4例，认知功能进行性下降8例，便秘1例；中药组出现过度镇静2例，头晕2例，认知功能进行性下降1例，便秘3例。中药组“过度镇静”及“认知功能进行性下降”发生率均低于西药组（P＜0.05），两组便秘和头晕发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨 论

VD患者的BPSD症状病因病机十分复杂，目前认为是由脑器质性改变、认知功能受损、神经内分泌改变、心理社会应激等多方面因素相互作用的结果。由于其发病机制的复杂性和临床表现的多样性，给疾病的诊疗带来诸多困难，故近年来中西医结合疗法逐渐得到重视和推广[7]。

中医认为，发生BPSD症状的VD患者大多病程较长，年事已高，脏腑功能失调，气机不畅或气虚，使气不能行血，血液淤积于脑络，久而成“内生之毒”，引发精神情志异常[5]，故本研究以通窍活血汤为底方进行加减。奥卡西平与其他抗癫痫药物相比，作用机制相对较简单[8]，对临床观察干扰较小，故西药选用奥卡西平。

奥卡西平是卡马西平的10-酮衍生物，为一种新型抗癫痫药，能特异性阻断大脑神经元细胞的电压依赖性钠通道，并能抑制大脑皮层运动区的功能，从而抑制中枢兴奋性[9]，达到治疗VD患者兴奋躁动、易激惹、冲动攻击等BPSD症状。国外Gaudin[10]、Bellino[11]、Centorrin[12]等研究均显示，奥卡西平对急性兴奋、冲动患者具有较理想的短期治疗效果。且有研究[12]认为早期兴奋躁动的控制对痴呆患者整体精神行为症状的改善起着至关重要的作用。本研究显示，服用奥卡西平治疗的患者，其BEHAVE-AD量表总分及攻击行为因子分在治疗第2周即有明显下降，显著进步率也高于中药组，提示奥卡西平治疗VD激越症状起效迅速，能快速控制或减轻VD患者的兴奋攻击行为，其急性期疗效优于通窍活血汤。但急性期后（治疗第4周、第8周）奥卡西平疗效却相对欠理想；而通窍活血汤虽然起效较慢，但能使患者取得更为稳定持久的疗效。方中川芎、赤芍、红花、桃仁活血祛瘀行滞，麝香、石菖蒲宁心开窍醒神，佐以葱、姜通阳，大枣缓和药性。药理研究证明，川芎、赤芍、桃仁、红花的提取物可抑制血小板凝集、扩张血管，具有抗凝、抗血栓、促纤溶、改善微循环、增加器官血流量的作用[13]，其中川芎、红花的提取物“川芎生物碱、红花黄素”还具有拮抗钙离子、清除氧自由基等神经元保护作用[14]。有关实验还显示麝香对中枢神经系统的影响呈双向性[15]，本方中的剂量恰能提高中枢对缺氧的耐受性。全方共奏使通窍活血汤具祛除脑络淤血，清除“内生之毒”之效，改善精神行为异常。

由于奥卡西平通过阻断电压敏感性钠通道，增加γ-氨基丁酸的释放，从而引起过度镇静、头晕及认知功能的进一步下降[9]。奥卡西平还能通过抑制藜芦碱引起的谷氨酸释放影响认知功能水平[9]。研究显示[16]，通窍活血汤可以使海马CA1区（与学习记忆相关）椎体细胞受损减轻，并能明显提高大脑皮质中乙酰胆碱的含量，且呈一定的时间、剂量依赖性从而改善VD患者的认知功能。本研究中中药组“过度镇静”及“认知功能进行性下降”的发生率均低于西药组。

综上所述，奥卡西平起效快，适合控制VD患者急性出现的激越攻击行为；而通窍活血汤起效较慢，适用于急性期过后的巩固维持治疗。通窍活血汤改善患者认知功能优于奥卡西平，不良反应相对较少。故应根据患者不同时期的不同病情和临床实际需要，适当运用中西医结合的治疗方法，以改善VD患者的精神行为症状，降低不良反应发生率。

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