门静脉高压症切脾术式原位法和传统法的对比研究

窦磊 刘洪亮 宿宝栋 陈孝平 陈义发

门静脉高压症患者出现脾大、脾功能亢进的临床表现时，若术中未见明显曲张的食管胃底静脉且无呕血病史者，单纯脾切除术是一种标准的外科治疗手段[1]。但由于门静脉压力的升高，肿大的脾脏出现脾静脉与肾静脉、腹膜后静脉之间新的侧支循环和脾周粘连，加上患者本身凝血因子缺乏、血小板减少等因素造成的凝血机制障碍[2]，使得越来越多的外科医生开始重视如何在切除门静脉高压症患者的脾脏过程中，有效地控制术中出血和术后并发症的发生。本文回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心行单纯开腹切脾术并同时存在门静脉高压临床表现患者的临床资料，对比两种不同切脾方法优劣，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

共收集到98例患者，其中原位脾切除术组46 例，传统脾切除术组52例。所有患者均无严重的心、肺、脑等重要脏器疾病。两组患者在性别、年龄、脾脏厚度、肝功能分级、术前血小板计数和凝血酶原时间(PT)等方面的临床资料差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

二、方法

1.传统脾切除法 常规开腹后首先游离切断脾结肠韧带和脾胃韧带，然后游离结扎脾动脉，但不离断，之后游离并处理胃短静脉、脾膈韧带及脾肾韧带等，将脾脏托出腹腔后处理脾蒂，脾蒂处理采用三钳法，于靠近脾门处切断脾蒂，然后大块缝扎处理脾蒂的残端。最后行脾窝处的腹膜化及止血，并常规放置引流。

2.原位脾切除法[3-5]游离切断脾结肠韧带和脾胃韧带后在原位解剖脾门，如果脾动脉搏动清晰可见，可先游离一段长约1～2 cm的脾动脉，结扎离断脾动脉，若脾动脉搏动不明显，可自上而下逐支分离脾门周围血管，直到离断整个脾蒂。分离切断脾动脉后，同法处理脾静脉。然后将脾门处脾蒂与胰尾分开，脾胰之间的小血管应仔细结扎。待脾蒂完全离断后再处理胃短血管、脾膈韧带及脾肾韧带等，待脾脏完全游离后将脾脏移出腹腔。最后行脾床后腹膜的腹膜化，脾窝常规放置引流。

三、观察指标及定义

对两组患者手术时间、术中出血量、输血人数、术后引流量、术后并发症方面进行观察对比。

术后引流量统计为拔除引流管前的总引流量；术后第3天或3天后发现引流液淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平上限3倍(>300 U/L)定义为胰漏。

四、统计学处理

结 果

在同样的手术时间下，原位脾切除术组的术中出血量、输血人数、术后总引流量少于传统脾切除术组(表2)。原位脾切除术组的胰漏、腹腔积液的并发症发生率低于传统脾切除术组(表3)。两组均无住院死亡病例。

讨 论

对于不伴有消化道出血及明显食管胃底静脉曲张的门静脉高压症患者，单纯脾切除术是最常用的外科治疗手段[6]，一方面可以迅速纠正脾功能亢进及贫血症状、恢复患者劳动能力或使得丙肝患者得到及时有效的抗病毒治疗。另一方面，可以减少大约40%的门静脉血流，降低部分门静脉压力，在近期内降低胃底贲门区血管的高压状态，起到一定的减流效果。

表1 两组病例资料临床特征的比较

表2 两组手术时间、术中出血量、输血人数和术后总引流量比较

表3 两组并发症发生情况的比较(例)

临床开腹脾切除(OS)自1887年由Spencer Wells首先开展第一例以来，至今已有100余年的历史。传统的脾切除法强调对脾门的快速控制，在外伤性脾破裂的切除中具有显著的优越性。但对于门静脉高压病理状态下的脾切除，该方法有一定的局限性[7]。主要表现在：①脾脏体积巨大时，与周围组织器官间隙较小，脾门显露困难，在此基础上强行控制脾门，不可避免的将会造成周围组织器官损伤甚至脾门撕裂，出现术中胰腺损伤，甚至术中不可控制的大出血。②对脾门进行大块的钳夹和牵拉，容易造成脾静脉的损伤，增加术后门静脉系统血栓发生概率。同时可能损伤脾静脉与周围静脉的侧支循环，增加了术中止血难度。此外，大块组织结扎后坏死，可能造成术后脾窝感染，术后发热等。③强行搬出脾脏控制脾门，组织分离欠细致，脾床止血困难，特别是对于凝血功能异常的肝硬化门静脉高压症患者，强行搬脾时可造成术中难以控制的大出血。

原位脾切除法是国内学者根据传统脾切除术改良而来，有很多学者也称其二级脾蒂离断脾切除术[3-5]。该方法强调脾门的原位解剖和脾周韧带的精细游离，脾脏切除后，容易对脾床进行腹膜化及彻底止血。脾门的原位解剖避免了大块钳夹脾蒂及脾门牵拉，有利于精准分离脾蒂与胰尾。脾周韧带的精细游离避免了因脾周粘连导致的腹膜后血管的撕裂，有利于脾床的腹膜化和术中止血。

门静脉高压症患者的脾脏局部解剖及血流动力学具有独特的病理生理学改变。脾脏切除术后的并发症发生率也较高，其中以腹腔出血、腹腔积液、胰漏及门静脉血栓为主要并发症[8-9]。已有多项研究表明，二级脾蒂离断原位脾脏切除术在门静脉高压症切除脾脏的临床应用中效果良好[10-12]。

从本实验的结果来看，原位脾切除虽然在精细游离过程中耗费一定的精力，但脾切除术后的脾床容易行腹膜化及止血，所以与传统脾切除术相比，手术时间无明显增加且术中出血量和输血人数减少。由于传统脾切除对脾门不做精细的解剖，再加上门静脉高压症导致的脾大及脾门局部解剖的粘连、变异，术中损伤胰尾的概率大大增加，所以传统脾切除术组的术后胰漏发生率比原位脾切除术组高。此外，由于原位脾切除术后脾床腹膜化的精细，术后引流管引流量及术后腹腔积液的概率大大减少。故在门静脉高压症切脾术式的选择中，应优先考虑原位脾切除法。

1 Senzolo M,Rosrigue K,Nadal E,et al.Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertention.Br J Surg,2007:1452-1453.

2 Buob S,Jhonston AN,Webster CR.Portal hypertension: pathophysiology,diagnosis,and treatment.J Vet Intern Med,2011,25: 169-186.

3 孙文兵,张珂,张效东,等.原位脾脏切除术256例体会.中华肝胆外科杂志,2003,9:602-604.

4 万厚民,李连生.原位二级脾蒂离断术在门静脉高压脾切除中的应用.中国现代普通外科进展,2010,13:164-165.

5 许军,孙备,刘昶,等.改进巨脾切除操作技术的体会.中华普通外科杂志,2005,20:131-132.

6 裘法祖,杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践,1999,4:65-66．

7 侯利民,姜洪池,乔海泉.脾切除术后并发症.腹部外科,2003,16:270-271.

8 潘定宇, 毛晓雯, 熊良昆,等.门静脉高压症患者脾切除术后常见并发症的分析. 腹部外科,2013,26:49-51.

9 Qu Y, Ren S, Li C,et al. Management of postoperative complications following splenectomy. Int Surg,2013,98:55-60.

10甘险峰,李明非, 杨训,等.原位二级脾蒂离断脾切除术在门静脉高压脾切除中的应用. 实用医院临床杂志,2012,9:149-150.

11樊书荣,贾海峰,韩峰,等.二级脾蒂离断原位脾切除在门静脉高压症治疗中的应用体会. 临床外科杂志,2012,20:703-704.

12周鸿,陈炜,蒋春晖,等.门静脉高压症巨脾切除术的技术改进和临床应用.外科理论与实践,2012,17:639-641.