腹腔镜保肛全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床分析

丛章龙 吴显峰 武雅坤

我国直肠癌多发于中下段，对这部分患者应用腹腔镜技术进行保肛有明显的优势[1]。本研究回顾性分析我院2010年6月至2013年1月间应用腹腔镜和开腹直肠癌根治术治疗直肠癌的病例，以探讨腹腔镜保肛全直肠系膜切除术治疗直肠癌的手术方法及近期疗效。

资料与方法

一、临床资料

本研究共62例直肠癌患者行直肠癌根治术，均遵循本院人体试验委员会制定的伦理学标准，征得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。行腹腔镜手术(腹腔镜组)30例，与同期32例开腹组作对照。两组手术均由同一组高年资医师完成。

纳入标准：①术前肠镜和病理确诊直肠癌且无腹部手术史；②直肠癌为原发单一病灶，无远处转移，不伴有其他脏器来源肿瘤；③肿瘤直径在5 cm以下，距肛缘5 cm以上；④切除肿瘤下缘2 cm直肠后，肛管直肠环、肛提肌完整，无肿瘤浸润。

排除标准：①肠梗阻急诊手术者；②盆腔CT提示肿瘤直径≥6 cm和(或)已侵犯周围组织器官；③合并严重心、肺、肝、肾和神经疾病者。

两组患者在年龄、性别、术前肿瘤Dukes分期、肿瘤距肛缘距离方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、手术方法

两组均遵循直肠系膜全切除(TME)原则、无瘤接触原则和肿瘤学原则，完成保肛直肠癌根治术。术前肠道准备两组相同。

1．腹腔镜组手术方法 采用全身麻醉头低足高截石位，脐下缘做10 mm切口，建立人工气腹12～15 mmHg，置入30°腹腔镜。分别于左右髂前上棘内二橫指、脐平右腹直肌外缘及耻骨上二横指置入4个Trocar。腹腔镜经脐部入腹探查腹腔内脏器有无转移、肿瘤是否侵及浆膜层或腹腔种植等。腹腔内组织解剖、分离均用超声刀进行。分离乙状结肠左右侧系膜，由下至上游离至肠系膜下动脉根部，用生物夹处理肠系膜下动、静脉。注意保护腹下神经，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙，沿疏松间隙分离直肠后方。分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。在直肠膀胱(子宫)陷凹切开盆底腹膜，沿Denonvilliers筋膜间隙将直肠前壁与精囊及前列腺(子宫颈和阴道穹)分离。裸化距肿瘤下缘2 cm以上直肠壁，用肠钳夹闭该段管腔，经肛门用碘伏水冲洗直肠下段，用直线切割闭合器离断直肠。将左下腹操作孔延长成5 cm切口，放置切口保护膜，将离断的直肠及其系膜提出腹腔外，在肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，标本送病理切片。在乙状结肠残端置直径29～33 mm吻合器钉砧头，肠管放回腹腔。缝合切口，重建气腹。扩肛后，由肛门插入吻合器，与腹腔内的钉砧头衔接，确认未夹入其他组织、无肠管扭转后击发吻合。检查吻合是否确切。大量蒸馏水冲洗手术创面，手术结束关腹前将氟尿嘧啶(5-Fu)缓释剂600～900 mg均匀置于肿瘤病灶区域和淋巴血管回流区域；于骶前直肠吻合旁放置双引流管。

2．开腹手术方法 乙状结肠与直肠及肠系膜血管的锐行游离与腹腔镜基本无异，行传统开腹直肠前切除术，肠吻合时用荷包钳及圆形吻合器。

三、观察指标

包括术中出血量、手术时间、预防性回肠造口、肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生情况、病理报告下切缘阴性率和淋巴结数目等。

表1 术前两组临床病理资料比较

四、统计学方法

结 果

一、两组手术及术后指标比较

30例行腹腔镜直肠癌全系膜切除术，无一例中转开腹。1例因吻合口张力大行保护性末端回肠造瘘。开腹组无回肠造瘘病例。腹腔镜组术中失血明显少于开腹组，手术时间腹腔镜组长于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组肠道功能恢复早于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01)。并发症发生情况：腹腔镜组发生吻合口漏1例，肠梗阻1例；开腹组发生吻合口漏2例，肠梗阻3例，切口感染2例，切口裂开和切口疝各1例，另外，开腹组中有1例术后发生肺不张。并发症发生率腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。肿瘤学比较：两组清扫淋巴结数目、肿瘤距下切缘距离、下切缘阴性率、术后病理分期差异均无统计学意义(P>0.05)。(表2)

二、随访

两组病例随访时间为6～36个月，随访率为96.8%，失访2例，每组各1例。腹腔镜组生存时间均数为32.88月，开腹组为32.59月。两组生存时间比较，经Log Rank检验，χ2=0.035，P=0.851，差异无统计学意义。见图1。

讨 论

图1 腹腔镜组与开腹组术后生存曲线比较

随着腹腔镜器械设备和技术的不断更新完善，尤其是超声刀、切割吻合器的应用，使腹腔镜直肠癌手术成为腹部外科较成熟的手术方式之一[2]。该手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及近期疗效已得到循证医学的肯定[3-5]。腹腔镜直肠癌根治术同样能遵循开腹术的肿瘤治疗原则，同时又有其优势。首先，视野放大后，更好地暴露狭窄的骨盆，对盆筋膜脏壁两层之间的间隙辨认及盆腔植物神经丛的识别更加准确，确保中下段直肠癌足够的切缘。其次，术中几乎无肿瘤的触碰挤压。另外，腹腔镜下超声刀的锐性分离使得出血减少，术野清晰[6]。本研究中与开腹组比较，腹腔镜组术中出血少(P<0.01)，这与术野放大后沿特定解剖间隙分离及超声刀的良好切割止血密不可分。本研究中腹腔镜组术后肠道功能恢复快，住院时间短(P<0.01)，主要由于腹腔镜切口小、创伤小[7]，对腹腔脏器干扰少，另外微创和疼痛轻便于尽早离床活动。开腹组中有1例术后发生肺不张，腹腔镜组无肺部并发症，可能与该组疼痛轻、下床早、不影响咳痰有关。本研究中腹腔镜组手术时间较开腹组长(P<0.01)，因为本院开展腹腔镜结直肠癌手术例数少、时间短，尚处于学习曲线中[8]。

表2 两组患者术中、术后指标对比

本研究腹腔镜组几乎无切口并发症，开腹组切口感染2例、切口裂开和切口疝各1例。究其原因切口大无疑会增加脂肪液化、感染、裂开及切口疝的机会，腹腔镜手术的无菌无瘤原则必须严格执行，否则切口并发症或切口种植同样不可避免[9]。吻合口漏是Dixon术后常见并发症，与吻合口血供、张力及距肛缘位置和患者全身状况有关[10]。腹腔镜组吻合口漏1例，开腹组吻合口漏2例，我们采用双引流管(两个引流管剪好侧孔后并排缝在一起)可以降低单管出现血块组织块堵塞侧孔，而不能及时发现粪瘘的风险[11]。两组吻合口漏病例均是低位吻合患者，腹腔镜术式在微小切口的基础上更充分地游离肠管，减小吻合口张力，同时良好的视野有效保证了其边缘血供尽可能少的被破坏[12]。并发肠梗阻的例数腹腔镜组1例，开腹组3例，虽差异无统计学意义，但开腹对腹腔的干扰而造成的肠粘连和肠麻痹不容忽视[13]。两组肠梗阻病例经保守治疗(禁食、胃肠减压)均缓解。两组并发症总发生率腹腔镜组小于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献报道相似[14]。

在肿瘤根治性方面，病灶的切除范围与淋巴结的清扫是根治效果标志，在根部结扎离断肠系膜下动脉，清除第三站淋巴结。腹腔镜手术平面紧贴侧后腹膜进行，使第二站淋巴结(乙状结肠系膜中的肠间淋巴结)得以清除。沿骶前间隙进行锐性分离可彻底切除肠旁第一站淋巴结。两组清扫淋巴结数目、肿瘤距下切缘距离及下切缘阴性率、术后病理分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明腹腔镜同样能达到开腹的根治效果。统计结果可能受样本量和初学阶段等因素所限，腹腔镜的放大作用无疑对淋巴结的辨认和彻底清扫是有利的[15]。TNM术前分期与术后病理分期的一致性有待影像设备和技术的提高。随访6～36个月无切口或戳孔种植转移，3年内的生存时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)，与CLASICC大样本多中心RCT结果相似[16]。

综上所述，只要严格执行肿廇手术原则，利用直肠及周围解剖特点，腹腔镜保肛全直肠系膜切除术治疗直肠癌创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率低，根治效果与开腹术一样彻底，同时能达到开放手术的疗效，但住院费用高于开腹组，手术时间在学习曲线内长于开腹组。

1 曾冬竹,余佩武.腹腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中的应用.腹部外科,2010,23:10-12.

2 李国新,梁耀泽.腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价.中国实用外科杂志,2010,30:186-190.

3 Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.N Engl J Med,2004,350:2050-2059.

4 姚宏伟,傅卫,张同琳.腹腔镜结直肠癌根治术的疗效评价.中国微创外科杂志,2007,7:72-74.

5 王向阳,陈勇, 庞典付,等.腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析.中国普通外科杂志,2012,21:403-406.

6 陶凯雄,蔡明.腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗中的应用.腹部外科,2010,23:8-10.

7 崔伟春,曹其彬.腹腔镜结肠直肠癌根治手术与传统根治手术疗效的临床比较.腹部外科,2007,20:41-43.

8 郑民华,胡艳艳,陆爱国,等.腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的临床对比研究.中华胃肠外科杂志,2004,7:177-180.

9 王文博.结直肠癌腹腔镜辅助手术术后并发症的总结与分析(硕士学位论文).广西医科大学，2012.

10李世邦,刘牧林,孔令尚.我国直肠癌前切除术后发生吻合口瘘危险因素的Meta分析.中华普通外科学文献(电子版),2013,3:52-56.

11付涛,刘宝华.盆腔双腔负压引流管在直肠癌手术中的应用(附251例报道).中国普通外科杂志,2002,11:689-691.

12何嘉琦,顾大镛,潘洪涛,等.腹腔镜直肠癌切除术近远期疗效分析.腹腔镜外科杂志,2013,2:130-132.

13冯安明,张克难,庞典付.腹腔镜辅助下切除低位直肠癌25例报告.腹部外科,2008,21:26-27.

14傅卫,袁炯,王德臣,等.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床安全性对比研究.中国微创外科杂志,2007,6:502-504.

15Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer.Colorectal Dis,2006,8:375-388.

16Jayne DG,Thorpe HC,Copeland J,et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg,2010,97:1638-1645.