腹腔镜辅助直肠癌根治术对盆腔自主神经保护的操作要点

刘彦 卢晓明 陶凯雄 马建华 蔡开琳 王琳芳 牛彦锋 王国斌

随着腹腔镜直肠癌根治术的普及和提高，在总生存期、无进展生存期、局部复发和远处转移等方面与开腹手术相比差异无统计学意义[1-2]；但既要提高病人的生存率又要注重病人的生存质量，始终是外科医生追求的目标。目前保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)的直肠癌手术已成为直肠癌外科治疗的研究热点[3]。本文回顾性研究了腹腔镜直肠癌手术对病人术后排尿及性功能影响，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

回顾性分析我科2011年3月至2013年3月收治的经病理学诊断的中低位直肠癌男性病人149例，其中高分化腺癌31例，中分化腺癌60例，低分化腺癌变58例。其中腹腔镜辅助保留盆腔自主神经直肠癌根治术(腹腔镜组)84例，开腹保留盆腔自主神经直肠癌根治术(开腹组)65例。

病例的选择标准：①直肠指诊或CT检查肿瘤小于6 cm；②直肠腔内B超及MRI检查提示肿瘤与周围组织无广泛浸润；③肿瘤TNM分期为T1～3N1～3M0期。

病例排除指征：①术前接受新辅助化疗或放疗者；②术前并存泌尿或性功能疾病者；③围手术期并发肠瘘、腹膜炎或死亡者；④术中因腹腔、腹膜等广泛转移而行姑息性手术者；⑤术后不接受排尿或性功能调查者。

二、手术方法

腹腔镜组：全身麻醉取头低足高截石位，右倾15°。采用五孔法，脐上缘10 mm处穿刺孔作为其观察孔、左右平脐腹直肌外缘2个5 mm为穿刺孔，再有左右麦氏点2孔。气腹压力维持在2.0 kPa(15 mmHg)。手术步骤：①显露肠系膜下神经丛与切断肠系膜下动脉(IMA)。在骶骨岬平面，用超声刀沿乙状结肠系膜内侧切开显露左侧Toldt间隙。在两侧髂总动脉夹角处，寻找灰白色上腹下神经丛，沿其表面自下而上分离达IMA根部，显露肠系膜下神经丛；在其距该动脉的远端1.0 cm处切断IMA。避免损伤该神经丛。分离扩大左Toldt间隙，外达结肠旁沟，上达近IMV根部，超声刀沿边缘动脉弧形裁剪乙状结肠系膜。避免损伤左输尿管。继续向下沿骶前间隙解剖分离腹膜返折以上直肠。显露骶前解剖平面，可见上腹下神经丛在骶骨岬下方1～2 cm分为左右腹下神经，防止损伤该神经。②骶前间隙隧道式分离，以中线为中心沿直肠系膜表面向两侧用超声刀锐性分离。在接近两侧直肠旁沟皱折时，先找到双侧腹下神经，紧贴直肠系膜分离对该神经予以保护。③保护精囊腺。在腹膜返折上0.5 cm处弧形切开腹膜找到直肠前间隙，沿Denonvilliers筋膜表面从中央向两侧纵向或横向用超声刀切开，使两侧精囊腺完全显露予以保护。④直肠侧方盆神经丛显露与保护。沿已分离的直肠侧方光滑的系膜表面用超声刀轻轻钝性推动分离，即可发现Holy界面。当双侧精囊腺尾部及腹下神经均已显露，应始终以两侧腹下神经对准精囊腺尾部为虚拟界线切开界面。由后向前，由下向上分离，沿腹下神经即可找到由骶孔发出由下向上、与腹下神经垂直相汇构成的盆丛。分离达精囊腺尾部时，避免从其尾部外侧切开损伤盆神经丛[4-5]。

开腹组要求按上述方法解剖分离和保护盆腔自主神经。

三、随访

术后通过电话或门诊对所有病人进行随访，观察病人术后的排尿功能和性功能状况。

排尿功能评估：Ⅰ级为功能正常，无排尿障碍；Ⅱ级为轻度排尿障碍，尿频、残余尿量<50 ml；Ⅲ级为中度排尿障碍，少部分需要导尿、残余尿量>50 ml；Ⅳ级为重度排尿障碍，因尿失禁或尿潴留需导尿[6]。

性功能评估：包括阴茎勃起功能和射精功能。勃起功能分为3级：Ⅰ级为勃起功能正常，与术前无差别；Ⅱ级是能够部分勃起，勃起功能下降，与术前比较勃起硬度下降；Ⅲ级是勃起功能丧失。射精功能也分为3级：Ⅰ级是射精量正常或减少；Ⅱ级是出现逆行射精，有射精功能障碍；Ⅲ级是完全无射精[7]。

四、统计学方法

采用SPSS(10.0版)软件包进行统计学分析。均数检验采用t检验，率的检验采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后门诊或电话随访12个月。腹腔镜组84例，79例行Dixon术，5例行Miles术；术后失访14例，70例完成随访。开腹组65例，61例行Dixon术，4例行Miles术；术后失访10例，55例完成随访。两组病人术后围手术期肺部感染和切口感染发生率、术后1年生存率比较差异无统计学意义。两组病人年龄、手术时间、出血量、病理分型、淋巴结清扫枚数比较见表1。

表1 两组病人年龄、手术时间、出血量、淋巴结数清扫枚数比较±s)

两组病人术后排尿功能比较差异无统计学意义(χ2=0.202 9，P=0.652 4)，两组病人术后勃起功能比较差异无统计学意义(χ2=0.152 7，P=0.696 0)，两组病人术后射精功能比较差异也无统计学意义(χ2=0.033 5，P=0.854 7)，详见表2～4。

表2 两组病人术后排尿功能评估比较[例(%)]

表3 两组病人术后勃起功能评估比较[例(%)]

表4 两组病人术后射精功能障碍发生率比较[例(%)]

讨 论

对于中、低位直肠癌而言，直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)被认为是标准术式并提高了病人生存率[8-9]。但文献报道在直肠癌根治术中如果不注意对自主神经的保护，术后有23%～69%男性病人和19% ～ 62%女性病人发生性功能障碍；排尿功能障碍发生率为14%～70%[2,10]。因此，在TME根治性切除肿瘤基础上PANP对癌症病人术后生活质量显得很重要[11]。

目前认为保留自主神经的直肠癌根治术主要包括4种类型，Ⅰ型：完全保存骨盆自主神经；Ⅱ型：切除下腹神经丛，保留双侧骨盆丛；Ⅲ型：切除下腹神经丛及骨盆神经丛；Ⅳ型：完全切除骨盆自主神经[12-13]。

腹腔镜直肠癌TME虽然在欧美国家并不被推崇，但在国内该手术已经广泛开展，在大型“三甲”医院已成为常规术式[14]。腹腔镜辅助直肠癌TME术后对病人排尿功能和性功能的影响文献报道有差异，且国外文献相关报道较国内多[15-16]。这可能与术者强调手术的彻底性及扩大根治术导致的盆腔自主神经损伤有关。另外因观念的差异，国人忌讳谈性功能，对评估性功能指标的反馈客观性差，这也会导致国内文献报道与国外存在差异。Jayne等[17]研究发现，与开腹手术相比腹腔镜辅助TME手术虽未明显增加术后排尿功能障碍率，但性功能障碍如阳痿及射精障碍发生率明显增高。本研究表明病人术后排尿功能障碍发生率，腹腔镜组和开腹组分别为18.57%、21.82%；术后勃起功能障碍发生率，腹腔镜组和开腹组分别为47.14%、43.64%；射精功能障碍发生率分别为34.29%、32.73%。两组比较差异均无统计学意义，其结果与文献[18]报道相似。

由于病人在追求手术效果(如生存率等远期疗效)的同时，对术后的生存质量提出了更高的期求。因此，选择TME+PANP是结直肠肿瘤专科医生必须面对的课题。通过本研究我们发现，腹腔镜TME术中最容易损伤盆腔自主神经的部位是：肠系膜下动脉结扎处、直肠后骶前间隙、直肠侧韧带前外侧及Denonvilliers筋膜的分离处、会阴部肿瘤切除处。术中对这四个部位的解剖分离是实施PANP的重要基础。①结扎IMA结扎部位。由于存在多种因素-如肿瘤因素(清除IMA周围的淋巴结)、技术因素(对其手术操作的影响)和神经因素(保留自主神经)的影响，长期以来，对IMA最佳结扎部位的选择缺乏统一的认识[19]。IMA的结扎部位大体可分为动脉起点(根部结扎)、距起点0.5 cm以内(高位结扎)、距起点0.5 cm到左结肠动脉分叉之间(中位结扎)和左结肠动脉分权远侧(低位结扎)；其中高位结扎得到较多的支持[20]。但我们认为，高位结扎尽管有利于转移淋巴结的整块切除和减少张力，却容易损伤肠系膜下动脉根部的上腹下神经丛；如果在距根部1.0 cm处结扎IMA，更有利于保持筋膜层的完整性和避免损伤其内部的神经丛；对于转移淋巴结以摘除为主。这与文献[21]报道观点一致。②骶前和直肠后壁筋膜的解剖分离。相比钝性分离极易引起骶前血管破裂出血而损伤盆腔自主神经，腹腔镜直肠癌手术强调无出血、解剖性、功能性、锐性解剖分离。③需在Denonvilliers筋膜的前间隙入路游离直肠前壁，术中分离直肠膀胱间隙时，要以精囊腺为“路标”，保持精囊腺和前列腺包膜完整；并注意在精囊后方分离时保护好其表面的次级神经丛。在处理直肠侧韧带时应远离盆壁而靠近直肠，并注意尽量少损伤位于侧韧带上方、附于盆筋膜壁层的盆神经丛[22]。④Miles手术会阴部操作中，应在肛管与直肠交接处切开骶前筋膜，进入骶前筋膜与直肠固有筋膜间的间隙，以免进入骶前筋膜后侧，损伤盆腔内脏神经。

通过本研究我们认为，腹腔镜直肠癌TME手术只要术者熟练掌握自主神经的解剖部位；手术进程中严格按照TME的原则在筋膜间隙内完成；在肠系膜下动脉结扎处、直肠后骶前间隙、直肠侧韧带前外侧及Denonvilliers筋膜的分离处、会阴部肿瘤切除处全程显露和保护自主神经；腹腔镜手术和开腹手术相比，对自主神经的保护是同样有效的。可能腹腔镜放大、直视下的精细解剖更加有利于盆腔自主神经的保护。

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