依据胰腺残端形态选择适当胰肠吻合方式的探讨

徐新建 耿诚 晏冬 陈启龙 林海 温浩 王喜艳

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)主要用于治疗胰头和壶腹周围恶性和良性肿瘤。胰腺残端的处理是该手术的核心，如何避免术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula,POPF)的发生一直是外科研究的热点[1-4]。POPF不仅对胆肠、胃肠、胰肠吻合口以及胃肠功能产生影响，而且易导致严重腹腔脓肿、大出血或死亡。

由于肠道的可塑性强和血供丰富，胰肠吻合仍然是PD中处理胰腺残端的主要方式。临床上胰肠吻合的方式有多种，各有优势和缺陷。研究业已显示胰腺组织学因素如胰腺质软和胰管不扩张与POPF的发生密切相关[5-8]。本研究基于此危险因素，探讨依据胰腺组织形态不同选择适当的胰肠吻合方式。

资料与方法

一、研究设计

本研究设计为准临床研究，选择2008年1月至2014年1月在新疆医科大学第一附属医院行PD的70例病人，其中男性49例，女性21例，年龄26～82岁,平均年龄(61.8±13.6)岁；其中联合门静脉切除10例；保留幽门11例。依据术前胰腺CT影像学资料和术中所见将残端胰腺组织学情况分为三种：①胰腺组织呈慢性炎症,胰腺萎缩，质硬，残端胰腺宽度小于3.0 cm；②胰腺组织呈慢性炎症,胰腺未出现萎缩，质韧，胰管扩张或正常，残端胰腺宽度≥3.0 cm；③胰腺组织柔软，胰管不扩张，残端胰腺宽度任意。第一种情况行经典胰肠套入式吻合；第二种情况行空肠U形半包入胰肠套入式吻合；第三种情况行空肠完全套入式胰肠吻合(表1)。

表1 三种胰肠套入式吻合方式对应的残端胰腺组织形态情况

二、胰肠吻合方式

经典套入式吻合[5]，游离残端胰腺1.5～2.0 cm，行胰肠端侧套入式吻合。由于胰腺萎缩和质硬，采用端侧套入吻合，有利于控制空肠侧开口大小与胰腺残端相适应。

空肠U形半包入胰肠套入式吻合，简称U形套入式。在经典胰肠端侧套入式吻合的基础上，将吻合口上下端空肠与胰腺上下缘缝合2.0 cm，空肠类似U形半包胰腺(图1)，以降低吻合口张力,避免缝线对胰腺组织可能造成切割的危险。

空肠完全套入式胰肠吻合，借鉴彭氏捆绑法[7]或刘氏改良套入吻合[8]，游离残端胰腺4.0 cm，电刀破坏空肠黏膜，将胰腺残端套入空肠4.0 cm，间断单层缝合，再将空肠上缘和相应肠系膜分别加固缝合(图2)。

三、其他处理

胰腺残端缝扎止血，术中原则上置胰管支撑管内引流，术后常规使用生长抑素7 d。

图1 吻合口上下端空肠与胰腺上下缘缝合2．0cm，空肠类似U形半包胰腺

图2 空肠套入胰腺残端4．0cm，间断单层缝合，空肠上缘和相应肠系膜分别加固缝合

四、研究指标

观察本组病例术后3个月内总体并发症发生率和病死率。POPF诊断标准采用国际胰瘘研究组织(International Study Group Oil Pancreatic Fistular，ISGPF)制定的标准，即手术3 d后胰周引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶3倍以上[9]。

五、统计学方法

应用PEMS 3.0统计学软件进行方差分析和t检验。

结 果

术后病理报告良性病变15例，恶性病变 55例(表2)。

术中依据胰腺组织学情况，行经典胰肠套入式吻合12例(均置胰管支撑管内引流)；行空肠U形半包入胰肠套入式吻合34例(均置胰管支撑管内引流)；行空肠完全套入式胰肠吻合24例(置胰管支撑管内引流19例,无法置入胰管支撑管5例)。见表2。

术后3 d收集引流管引流液测定淀粉酶，采用空肠完全套入式胰肠吻合组发生B级POPF 1例,于术后90 d合并胰腺残端大出血，再手术抢救无效死亡。另有5例发生术后出血，其中经典套入式组2例，为门静脉一分支出血和肠系膜上动脉发出的变异右肝动脉出血；U形套入式组2例，均为胃肠吻合口出血；完全套入组1例，为套入端胰腺组织出血；此5例均经再手术治愈。发生胃瘫8例，结肠瘘1例，其他并发症15例(表3)。

讨 论

近年来随着胰腺外科专科医师队伍的建设与发展，以及外科技术的不断改进和提高，PD术后90 d内死亡率已降至5%以内，但并发症发生率仍高，为50%～60%，其中临床胰瘘(B、C级)发生率仍在10%左右[10-12]。本组术后总并发症发生率57.1%，主要是术后出血和胃瘫，B级胰瘘1例，发生率为1.4%，死亡1例，病死率为1.4%。

就如何避免或减少POPF而言，国内外胰腺外科专科医师们在最近的20年内就胰肠吻合方式做了大量临床研究探讨，但仍然没有达成很好的共识。目前，从空肠与胰腺吻合的部位看，大体可分为空肠与胰腺残端直接吻合，空肠黏膜与胰管吻合和空肠与胰腺体部吻合三类，这三类吻合方式在胰腺吻合部位、吻合方式、吻合理论和存在的胰腺组织学风险均不同，且各有优缺点。

经典胰肠套入式吻合(端端或端侧套入式吻合)操作简单，胰腺断面上的主胰管和次级胰管均套入肠腔内，主胰管是否扩张不受影响；但将胰腺残端套入空肠时，需借用缝线的牵拉力量，残胰呈慢性炎症改变时一般不会产生问题，残胰质地柔软时则存在缝线对胰腺切割损伤的潜在风险[13-15]。

空肠黏膜与胰管吻合是理论上最佳的吻合方式，操作简单，亦不会造成胰腺组织切割损伤，且可保证吻合口无张力；但从胰腺组织学角度分析，该吻合只解决了主胰管的引流问题，对次级胰管的存在和处理则存在不确定性[16]，另外在胰腺质地柔软和主胰管不扩张时，该吻合将变得困难，且术后胰瘘发生率较高[5]。

空肠与胰腺体部吻合可明显降低吻合部位张力，仅仅捆绑就足以确保吻合部位愈合[7]，刘氏的改良法又可保证吻合部位几乎无张力[8]；但该吻合方式需解剖游离胰腺残端3～4 cm，在胰腺呈慢性炎症改变时，解剖游离则存在一定困难和风险，另外在慢性炎症并胰腺萎缩时，套入后胰腺与空肠之间的间隙较大，增加胰瘘发生的风险。

基于上述分析和认识，本研究从胰腺组织形态角度考量，将其分为三种情况，并采取不同的胰肠吻合方式。第一种情况，胰腺呈慢性炎症改变，纤维化明显，质硬，胰管多扩张，胰腺腺泡细胞分泌胰酶功能下降，缝合时胰腺组织抗拉力较强，不易发生缝线切割损伤，胰肠吻合相对牢靠。本研究中属该种情况的有12例，采用经典胰肠套入式吻合，未发生POPF。第二种情况，胰腺组织虽呈慢性炎症改变，但纤维化程度相对第一种情况轻，质地韧，胰管轻度扩张。本研究中属此类的有34例，在经典胰肠套入式吻合的基础上，再将吻合口上下端空肠与胰腺上下缘缝合2 cm，以降低吻合口张力，亦无POPF发生。第三种情况，胰腺质地柔软，胰管多不扩张，残端胰腺解剖游离方便。本研究中属此类的有24例，采用空肠完全套入式胰肠吻合，术后发生B级胰瘘1例，术后第90天继发残端大出血，经手术抢救无效死亡。

空肠黏膜与胰管吻合目前临床使用较多，本研究中并未选用，一方面术者不熟悉，另一方面该吻合方式理论上存在的组织学风险为术者所顾忌。本研究中所采用的三种吻合方式并不能说明是最佳吻合方式，仅仅为术者熟悉和理论上这三种吻合方式对相应的胰腺残端具有更多的优点。

表2 70例PD术后病理类型分布(例)

表3 70例术后并发症发生情况(例)

总之，胰肠吻合方式多样，各有不同理论基础和优缺点。本文从胰腺组织形态角度思考，提出应依据胰腺组织形态不同采取“个性化”适当的胰肠吻合方式，初步的准临床研究结果虽令人鼓舞，仍需进一步的积累和观察。

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