螺旋CT平扫联合血清高迁移率蛋白B1等诊断非典型穿孔性阑尾炎价值探讨

黄小求 沈铁柱

急性阑尾炎是临床上比较常见的外科急腹症，不同类型的阑尾炎，治疗方案也不同。穿孔性阑尾炎是一种重症阑尾炎，发生率高(19%～35%)[1]。阑尾炎一旦穿孔，其并发症和风险会明显增加。尤其是非典型的穿孔性阑尾炎[2-4]，即早期通过临床症状、体征和影像学检查，都无法正确诊断，而在术后才发现的一类穿孔性阑尾炎。因此，迫切需要寻找一种早期能快速诊断穿孔性阑尾炎的方法。而本研究通过螺旋CT平扫以及检测病人血清中高迁移率蛋白B1(HMGB1)及高敏C反应蛋白(Hs-CRP)的水平，探讨联合诊断早期非典型穿孔性阑尾炎的价值。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2010年2月至2014年2月经手术和病理证实的急性阑尾炎病人106例，其中男性59例，女性47例，年龄6～85岁，平均(42.5±12.4)岁。根据螺旋CT征象以及手术和病理结果将106例病人分为3组：A组(非穿孔性阑尾炎66例)；B组(非典型穿孔性阑尾炎，即术前CT诊断为非穿孔性阑尾炎，术后诊断为穿孔性阑尾炎12例)；C组(穿孔性阑尾炎28例)。临床主要表现为下腹痛、右下腹痛、转移性右下腹痛或全腹痛，伴发热98例，白细胞总数升高75例，中性粒细胞百分比升高80例，均有一定的压痛和肌紧张。所有病人均无高血压、糖尿病及肿瘤病史。

二、螺旋CT平扫检查

所有病人术前均行螺旋CT平扫，检查使用美国GE公司Brightspeed Elite 16层螺旋CT机，常规仰卧位横断面螺旋扫描，扫描范围由膈顶至耻骨联合水平,层厚为5 mm，螺距1.0。所有扫描均在一次屏气下完成。所有原始横断图像在工作站进行多平面重建，多角度充分显示阑尾，观察阑尾大小，内部结构及周围组织情况。

三、血清中HMGB1及Hs-CRP的检测

所有病人入院后24 h内抽取外周静脉血，并进行血清HMGB1和Hs-CRP水平的测定。采用贝克曼AU680全自动生化分析仪，严格按照操作规程进行检测。

四、统计学处理

结 果

一、106例急性阑尾炎病人的螺旋CT征象

表1中统计结果显示，A组和B组的螺旋CT征象差异无统计学意义(P>0.05)；而C组与A、B两组之间：部分征象差异有统计学意义(P<0.01)，其各项指标比较分析见表2，而其他征象差异没有统计学意义(P>0.05)。

二、106例急性阑尾炎病人血清中HMGB1及Hs-CRP的水平比较

结果见表3。106例急性阑尾炎病人血清中HMGB1及Hs-CRP均有不同程度的升高，非穿孔性阑尾炎(A组)与非典型穿孔性阑尾炎(B组)和穿孔性阑尾炎(C组)比较，差异有统计学意义；而非典型穿孔性阑尾炎(B组)和穿孔性阑尾炎(C组)比较，差异没有统计学意义。本组数据说明急性阑尾炎病人中，血清HMGB1及Hs-CRP的水平与病人病情的严重程度有关。

讨 论

表1 106例急性阑尾炎病人的螺旋CT征象(例，%)

注：与A、B两组比较，aP<0.01

表3 106例急性阑尾炎病人血清HMGB1及Hs-CRP水平比较±s)

注：与B、C组比较，aP<0.01；与B组比较，bP>0.05

图1 为非穿孔性阑尾炎，CT见阑尾增大，管壁增厚，阑尾腔内见两枚粪石，阑尾周围脂肪间隙清晰。图2～3术前CT诊断为非穿孔性阑尾炎，术后诊断为穿孔性阑尾炎 图2 CT见阑尾增大，阑尾周围有少量渗出，脂肪间隙模糊，腔内见一粪石 图3 CT见阑尾增大，周围无明显渗出，阑尾腔内可见积气。图4～6为穿孔性阑尾炎 图4 CT见阑尾与周围组织分界不清，周围可见大量渗出物 图5 与图4为同一病人，CT见阑尾周围大量渗出，密度不均，可见阑尾腔外气体影 图6 CT见阑尾分界不清，周围可见脓肿形成，还见腹腔积液

穿孔性阑尾炎是一种重症急性阑尾炎，病人多为儿童及老年[4-6]。当阑尾发生炎症时，阑尾壁血运发生障碍，极易引起缺血坏死，最后导致穿孔。急性阑尾炎可以选择性地进行保守治疗，但阑尾炎一旦发生穿孔，其并发症及风险会明显增加，则必须选择手术治疗。所以判断阑尾炎是否穿孔对于临床选择治疗方案及手术方式[7-9]有重要的意义。

随着影像设备的发展，多层螺旋CT对急性阑尾炎的诊断提供了很大的帮助，但也有一定的局限性。本研究表明，对典型的穿孔性阑尾炎，螺旋CT平扫及重建就可以进行诊断。阑尾腔外积气、阑尾周围脓肿、阑尾周围炎及腹腔积液是诊断穿孔性阑尾炎的重要征象，与文献[10-13]报道相符。尤其是阑尾腔外积气和阑尾周围脓肿，其特异性为100%，但敏感性较低；阑尾周围炎和腹腔积液又没有特异性；而阑尾增大，阑尾壁增厚，阑尾腔内粪石和腔内积气等都是急性阑尾炎的普通征象，无法鉴别阑尾炎是否穿孔。并且，有些急性阑尾炎早期就发生穿孔，或穿孔部位小，CT征象上往往不出现阑尾腔外积气、阑尾周围脓肿及阑尾周围炎这些典型征象，因此单凭螺旋CT平扫，往往容易造成误诊或漏诊。本组106例急性阑尾炎中，66例为非穿孔性阑尾炎，其螺旋CT征象表现为阑尾增大，阑尾壁增厚，部分病例阑尾腔内见粪石影和腔内积气，少许病例阑尾周围见少量炎性渗出(图1)。有12例为非典型穿孔性阑尾炎，其螺旋CT征象只表现为阑尾增大，壁增厚，阑尾周围可见少量渗出，未见阑尾腔外气体和脓肿形成等特异性征象，与非穿孔性阑尾炎无法鉴别(图2、3)。有28例病人为典型穿孔性阑尾炎，CT可见阑尾增大，与周围组织分界不清，可见阑尾周围炎，阑尾腔外积气，阑尾周围脓肿和腹腔积液等典型征象(图4～6)。

螺旋CT平扫对典型穿孔性阑尾炎的诊断往往比较容易，但对非典型的穿孔性阑尾炎容易漏诊或误诊。HMGB1是一种重要的炎症介质，目前HMGB1检测多在脓毒血症、肺炎、急性胰腺炎和类风湿性关节炎等疾病中进行了一定的研究[14-18]。而在急性阑尾炎中的应用较少。Hs-CRP是一种重要的急性反应蛋白，各种原因引起的炎症都可以使其血清浓度升高，一直被临床作为常用的炎症标记物之一[19-20]。本组106例急性阑尾炎病人中，血清HMGB1及Hs-CRP的水平都有一定的升高，并且非穿孔性阑尾炎与穿孔性阑尾炎比较，其差异具有统计学意义，说明HMGB1及Hs-CRP水平的高低与阑尾炎的病情程度有关。所以，当怀疑阑尾炎发生穿孔，而螺旋CT平扫又不能鉴别时，可检测病人血清HMGB1及Hs-CRP的水平进行参考，可提高非典型穿孔性阑尾炎的检出率。

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