APACHEⅡ评分对重症医疗科多发伤患者预后的影响

张丽娜 于慧超 宋 岩

（辽宁省沈阳医学院附属中心医院重症医疗科，110024）

APACHEⅡ评分对重症医疗科多发伤患者预后的影响

张丽娜 于慧超 宋 岩

（辽宁省沈阳医学院附属中心医院重症医疗科，110024）

目的 探讨危重患者急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ（APACHEⅡ）评分对多发性创伤病情评估的价值。方法 回顾性分析我院重症医学科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland医学辞典定义的107例多发伤患者的年龄、有无慢性疾病、受伤原因、主要创伤部位、伤后就诊时间、APACHEⅡ评分、并发休克、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损害等各因素与重症医学监护室（ICU）住院时间及死亡率等预后之间的关系。结果 多发伤患者的死亡率为24.1%。ICU病房的多发创伤患者以青壮年为主，男女比例为3∶1，创伤部位分布均等；年龄与创伤部位组间比较差异无统计学意义，与预后无明显相关性；并发症主要为休克、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征及急性肾损伤。创伤患者APACHEⅡ评分越高，病情越重，ICU住院时间越长，死亡率越高。结论 对于多发性创伤患者，应根据其APACHEⅡ评分的分值尽早对患者加强相应监测，以便尽早发现各种可能发生的并发症，采取有效的防治措施，以降低患者的病死率。

多发伤；APACHEⅡ评分；预后

多发伤有明确特点，即多发、伤重、并发症多、死亡率高。其发生部位和组合情况各不相同，伤情大都很严重，休克发生率高，低血氧严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高[1]。多发性创伤因其损伤机制复杂，伤情凶险，症状和体征常因损伤部位多而互相掩盖，因此加强器官功能监测，采用危重患者急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分，及时发现并处理脏器功能的改变，有利于提高多发伤救治成功率。现将我院2010年4月—2012年4月收治的107例多发伤患者，运用APACHE Ⅱ评分评估后的治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院重症医学科2010年4月—2012年4月收治的符合Dorland医学辞典定义的多发伤患者136例。对符合标准的107例（男89例、女18例）多发创伤患者的致伤原因、创伤部位等因素进行一般资料记录。监测所有患者入ICU 24 h内各器官功能水平，包括氧合指数、血常规、平均动脉压（MAP）、直接胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血浆白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、凝血时间(PT)、血小板计数（PLT）、血红蛋白（Hb）等，按Knaus等1985年提出的APACHE Ⅱ评分对其病情严重程度进行评定。

表1 107例多发性创伤患者的一般情况

1.2 救治原则与方法 救治方案包括：①重症监护，生命支持。包括各种呼吸道管理、心肺脑复苏及抗休克治疗措施。②积极的复苏治疗包括呼吸和循环支持，保护脑、肝、肾等重要器官功能。③请相关手术科室行确定性手术治疗。④防治感染、营养支持等支持治疗与并发症的防治。⑤监测各器官功能水平，平衡水电酸碱离子。

1.3 统计分析 使用SPSS 17.0软件，计量资料结果用均数±标准差表示，对死亡因素进行单因素分析；计数资料进行2检验；计量资料行两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 致伤原因：多数为交通事故伤（54例），其余依次为坠落伤（19例）、机械辗轧伤（11例）、挤压伤（9例）、刀砍伤（8例）、利器刺伤（5例）和火器伤（1例）。主要并发症：脓毒症（Sepsis）10例、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）24例、多器官功能障碍综合征（MODS）12例、严重电解质紊乱28例、急性肾功能损害12例，其中1例进行了连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗；伤后平均就诊时间（7.8±1.1）h。见表1。

2.2 并发MODS的情况 107例患者均按APACHEⅡ进行评分，统计并发MODS的情况，并计算其发生率，结果见表2。

2.3 平均住院时间及死亡率 107例患者均按APACHEⅡ进行评分，统计不同分值段平均住院时间及死亡率，结果见表3。

3 讨论

创伤后有3个死亡高峰：①为伤后即刻，其死亡原因多为重要生命器官的破坏，往往发生在事故现场，此类病例不纳入评分；②为创伤发生后数小时内，该阶段称为黄金阶段，死亡原因多为创伤后硬脑膜下出血、腹部内脏器官破裂及难以控制的大出血，呼吸功能变化、低血压、急性肾衰是该阶段主要的生理功能紊乱，因涉及多个器官和

系统而成为一个严重而持久的过程[2]，也是并发MODS及致机体死亡的主要原因；③为伤后数日至数周，死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。多发伤患者死亡原因多为并发器官功能衰竭和严重感染，故应对入院的多发伤患者的血流动力学进行监测，以早期发现患者的病情变化，尽早给予干预。低血压持续时间、严重挤压伤及继发于腹腔脏器损伤所造成的严重感染是并发MODS的主要原因，因此，除对循环、呼吸功能进行严密的监测与支持外，还应对肾功能、肝功能、血尿常规及机体的凝血功能状态，作出及时的监测及处理，并进行床B超、X线及CT检查。由于伤情严重而复杂，反应差，生理紊乱较为严重，医护人员在早期抢救可能只注意了体表易见的损伤，而忽视了内脏的伤情，故多发伤患者易发生漏诊和误诊。诊断性穿刺、动脉血气分析、床旁X线及支气管镜检，是确诊并跟踪疗效的有力措施。对下胸部或上腹部损伤者应动态观察腹部情况外，还应检测淀粉酶，必要时行腹部CT检查。一旦怀疑上述损伤存在，应立即给予胃肠减压并抑制胰液及胃酸分泌，这对于预防MODS的发生具有重要意义。

表2 107例多发伤患者伤情分布

表3 不同APACHⅡ评分对住院时间及死亡率的影响

Knaus等[3]在制定APACHEII评分系统时，对创伤患者的诊断分类含混不清。按照系统规定，头部合并其他部位创伤的患者被归类为多发伤，相同伤情的单纯头部外伤被归类为头部外伤，前者比后者有较低的病种风险分值，因此，尽管前者的实际伤情和死亡率高于后者，计算死亡概率会出现相反的情况；另外，患者入院前的治疗干预措施也会影响分值；仅能在入院后第1个24 h计算死亡概率也是该系统的一个缺点，创伤患者的病理生理紊乱早期可能表现不明显，而其后并发症的发生率和死亡率仍然很高。上述情况都可能使该系统进行预后评价时出现误差。对于多发性创伤患者应尽可能转运到创伤中心接受专业的救治，以改善患者的预后[4-5]。本研究显示，根据APACHEⅡ对收住的患者进行评分，分值越高、病情越重，MODS的发生率越高；从不同分段患者的病死率可以得出，随着分值的升高，患者的病死率明显升高。综上所述，APACHEⅡ的评分可预测预后，并能够对患者的轻重缓急进行分类，从而统筹处理，因而能够高抢救工作的质量，提高抢救成功率。因此，对于多发性创伤患者，应根据其APACHEⅡ评分的分值尽早对患者加强相应监测，以便尽早发现各种可能发生的并发症，采取有效的防治措施，特别是对可能引起MODS的始动因素进行加强监测，给予积极治疗，以降低患者的病死率。

[1] 罗小敏，魏捷．324例多发伤患者的预后分析[J]．中华急诊医学杂志，2008，17(11)：1195-1197．

[2] 徐道妙，徐启明，艾宇航，等．器官功能监测与维护在多发伤治疗中的价值[J]．湖南医科大学学报，2000，25(3)：288-290．

[3] Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHEII prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults[J]. Chest, 1991, 100(6): 1619-1636.

[4] Taylor MD, Tracy JK, Meyer W, et al. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome[J]. J Trauma, 2002, 53(3): 407-414.

[5] Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview[J]. Curr Opin Crit Care, 2001, 7(6): 409-412.

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》解读（节选）

近期，国家卫生计生委办公厅印发《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（以下简称《要求》），现对有关要点解读如下：

一、起草背景

近年来，医院感染管理组织体系不断完善，医院感染预防与控制工作逐步规范，但是在部分基层医疗机构还存在薄弱环节。为了解、掌握和解决目前存在的突出问题，加强管理的针对性和指导性，医政医管局在全国组织开展了基层医疗机构医院感染管理现状调查。在此基础上，组织专家起草了《要求》并已广泛征求意见。

二、制定原则

（一）强调适用性。本《要求》所指基层医疗机构包括社区卫生服务中心、诊所、乡镇卫生院、村卫生室。提出的医院感染管理的要求与基层医疗机构的功能任务、结构布局等相适应。

（二）引用现行标准。目前基层医疗机构是参照《医院感染管理办法》等相关文件开展医院感染管理工作。现有的医院感染管理规章和标准涉及消毒隔离、手卫生、职业卫生防护、抗菌药临床使用、医院感染暴发报告和处理等方面已经做出了相关规定，因此本《要求》的内容是从现有的文件中选取基层医疗机构需要的内容。

（三）保障基础医疗质量安全。本《要求》的管理目标是通过执行基本标准，以降低医院感染和医源性感染的风险，保证医疗安全。同时，通过规范医院感染管理的过程，促使基层医疗机构增强依法执业理念，提高服务水平。

1672-7185（2014）02-0033-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.015

2013-10-31）

R64

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