多层螺旋CT后重建技术在诊断小肠肠梗阻中的应用价值＊

骆 孟 张永刚 苗重昌 徐春玲 许新堂

江苏省连云港市第一人民医院影像科 222000

肠梗阻是普通外科常见的急腹症，占急腹症的20%，如果处理不及时，一旦肠绞窄转变为肠坏死，死亡率可高达20%～30%。及早诊断梗阻病变原因，是诊治肠梗阻的重要环节。然而小肠位置较深，传统检查方法如平片、钡餐、超声检查均存在一定的弊端，不能满足如今的临床诊断和治疗要求。螺旋CT血管造影（Computed tomotraphy angiography，CTA）是CT最有临床实用价值的技术之一。利用肠系膜血管的走形判断肠梗阻原因，在以往文献中鲜有报道，本课题利用128层螺旋CT扫描，联合血管容积再现（VR）及多平面重建（MPR）后重建技术，显示肠系膜血管及病变小肠，探讨CTA在诊断小肠不全性肠梗阻中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月－2014年1月64例肠梗阻患者，均经手术病理或临床随访证实。男34例，女30例，年龄12～85岁，平均年龄52岁。临床表现包括不同程度的腹痛、呕吐、腹胀、休克及肛门停止排气、排便。

1.2 纳入标准 （1）临床怀疑肠梗阻后经腹部平片或／和超声学检查诊断为肠梗阻而申请CT检查明确肠梗阻诊断的病例；（2）临床怀疑肠梗阻而经腹部平片或和超声学检查不能肯定为肠梗阻但经过临床密切随访观察仍怀疑肠梗阻而申请CT检查明确诊断的病例；（3）临床因怀疑腹部其他疾病申请CT检查时，发现为肠梗阻患者并以肠梗阻CT检查技术进行检查，最后经手术病理或临床随访结果确诊为肠梗阻的病例；（4）临床表现结合腹部平片或／和超声学检查诊断为肠梗阻，为了解梗阻详细情况及帮助决定手术方式而申请CT检查的病例。

1.3 检查方法

1.3.1 检查方法：所有患者入院后均行普通增强CT扫描、肠系膜血管VR及MPR重建检查。CTA检查采用GE公司Bright speed 128层螺旋CT扫描仪，由高压注射器通过高压连接管和20gauge套管针以3.0ml／s经肘静脉注射非离子型造影剂碘佛醇300mgI／ml，总量约100ml。CTA扫描范围为膈顶至耻骨联合上缘，扫描参数为：40kV，300～600mA，矩阵512×512，准直16mm×0.625mm，扫描延迟时间为20～30s，扫描所获得的原始数据传至ADW4.5工作站进行后处理重建，采用重建方法包括多平面重建（MPR）、容积再现（VR）后处理成像。

1.3.2 重建图像：由3位医师分别对普通CT图像及后重建图像判读，以一致意见为准，少数判断意见不统一时，经讨论统一判断结果。通过观察肠系膜血管聚集、拉伸、牵拉、扭曲，小肠狭窄及扩张程度判断更需要确定梗阻的具体部位、梗阻的原因，通过观察肠系膜血管是否存在狭窄、扩张、充盈缺损，肠壁厚度、强化程度等因素分析肠管是否缺血及绞窄。

2 结果

2.1 本组64例，CT均明确诊断为小肠梗阻（图1）。通过手术病理及临床随诊结果显示，小肠肠道肿瘤21例（肠癌10例，间质瘤6例，淋巴瘤5例），肠粘连20例，肠扭转（图2）11例，肠系膜上动脉血栓9例，肠腔内容物阻塞3例，肠坏死5例。

图1 小肠梗阻

图2 肠扭转

2.2 MPR显示：肠道肿块18例，肠道浸润性狭窄6例，肠道炎性狭窄23例，肠套叠9例，漩涡征11例。显示肠系膜上动脉钙化斑块9例，非钙化斑块6例。肠壁增厚35例，肠壁呈环形强化（图3）20例，肠壁内点状积气5例，肠系膜水肿8例，肠系膜静脉内积气1例，肠壁无强化5例。腹腔积液13例。

2.3 CTA显示：肠系膜上动脉旋转（图4）11例，肠系膜上动脉移位45例，肠系膜血管聚集15例，肠系膜血管分散18例，肠系膜上动脉闭塞14例。

图3 肠套叠

图4 肠系膜上动脉扭转

3 讨论

小肠炎症、肿瘤、粘连、缺血、扭转等原因均可引起肠梗阻。然而成人小肠达3.6～6.0m，特别是近段小肠，其位置较深，弯曲、褶皱较多，因此诊断十分困难，尽管腹部X线平片检查是诊断肠梗阻的首选方法［1］，但已经不能满足如今的临床诊断和治疗要求。如何诊断小肠不全梗阻的病因，为临床提供帮助，近年来成为影像研究的难点和热点。

螺旋CT后重建技术包括多平面重建（Multiplanar reconstruction，MPR）、容 积 再 现（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）。螺旋CT后重建技术近年来成为国内外研究肠梗阻原因的主要方法［2～4］。利用多层螺旋CT扫描速度快及各向同性特点［5］，对肠系膜上动脉进行血管重建，提供了客观的数据。有报道称CT对小肠梗阻的敏感性和特异性分别为85%和93%［6］。肠系膜及血管呈扇形有规律排列，走形柔和，梗阻肠管常引起肠系膜血管走形改变，通过这一变化，可以发现肠管梗阻部位。

肠粘连通常由于术后或慢性炎症造成肠道间或者肠道与腹膜粘连在一起，粘连肠管收缩到一点，导致梗阻［2］。此时，肠系膜上动脉小的分支血管呈明显的局部聚集、卷曲，甚至局部形成“麻花卷征”，可以通过CTA，直观的显示小血管群的改变，由此，可以帮助找到病变肠管，通过MPR诊断小肠粘连。本组小肠粘连病变均能显示血管改变。肠道肿瘤常可见肿瘤推压邻居血管，笔者发现，间质瘤血管肠包绕，移位，但走形相对柔和；而小肠恶性肿瘤，肿瘤相对固定，病变区域肠系膜血管由于受侵犯血管显示僵直。肠扭转CT可表现为肠系膜血管聚拢成旋涡状，即“漩涡征”［7］。然而漩涡征通常是腹部横断位显示，而血管CTA则表现为肠系膜上动脉分支血管、肠系膜上静脉和部分肠系膜围绕肠系膜上动脉旋转，在ER上显示呈“麻花卷”，具有特征性改变，本组11例表现为“漩涡征”。但本研究发现，不少肠扭转患者为慢性不全性肠梗阻，在扭转血管中，肠系膜上动脉中下段由于扭转小肠挤压，不能显影，所以特别要将肠系膜上动脉挤压所致的不能充盈，与肠系膜上动脉血栓鉴别，在以往文献中尚未提及。

近年来，随着影像技术的发展，逐渐有文献研究螺旋CT后重建技术在肠道缺血中的应用［8］。小肠梗阻常常伴有血运障碍，但以往在临床诊疗中通常不能正确评估。笔者研究发现，特别是肠道扩张、肠壁增厚以及肠壁下积肠壁间积气，都能反映肠道缺血情况。研究发现，肠壁增厚，肠系膜密度正常，常表现为肠道轻度缺血；肠壁中度增厚，管腔狭窄，腹腔积液，说明肠道中度缺血；肠壁重度增厚，呈分层状强化，管腔狭窄，肠系膜密度增厚，腹腔大量积液，说明重度缺血；肠壁积气明显，甚至肠系膜上静脉及门脉积气，肠壁增厚无明显强化，则说明肠壁坏死。本组影像表现与手术病理一致。

综上所述，本研究利用多层螺旋CT扫描，联合血管容积再现（VR）及多平面重建（MPR）后重建技术，显示肠系膜血管及病变小肠，通过血管聚集、拉伸、牵拉、扭曲程度，可以早期确定梗阻的具体部位、梗阻的原因；根据观察系膜血管狭窄、扩张、充盈缺损，肠壁厚度、强化程度因素，分析判断病变肠管缺血程度。

［1］ Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DDT.Abdominal radiography findings in smaIlbowel obstrution〔J〕.AJR，2001，176（1）：1167－1174.

［2］ 石海峰，杨小庆，杨明.64排螺旋CT后处理技术诊断机械性肠梗阻〔J〕.中国医学影像学技术，2009，52（1）：103－106.

［3］ 崔磊，龚沈初，黄胜，等.64层螺旋CT多平面重建定位机械性小肠梗阻移行带〔J〕.中国医学影像学技术，2011，27（4）：776－779.

［4］ 吕廷勇，黄子荣，马秉莲，等.多层螺旋CT地剂量扫描及重建技术诊断肠梗阻的价值〔J〕.实用放射学杂志，2008，24（6）：775－778.

［5］ Jaffe TA，Nelson RC，Johnson GA，et al.Optimization of MPR from isotropic data sets acquired with if detector row helical CT scanner〔J〕.Radiology，2006，238（1）：292－299.

［6］ Jaffe TA，Martin LC，Thomas J，et al.Small－bowel obstruction：coronal reformations from isotropic voxels at 16－section multi－detector row CT〔J〕.Radiology，2006，238（1）：135－142.

［7］ 李迎春，宋斌，印隆林，等.16层螺旋CT多平面重建技术对肠梗阻的诊断价值〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2006，13（5）：608.

［8］ 张小明，杨汉丰，黄小华，等.螺旋CT多期扫描判断闭袢性肠梗阻肠壁缺血的实验研究〔J〕.中华放射学杂志，2005，39（7）：755－760.