青少年牙弓狭窄患者快速与慢速扩弓治疗后骨性变化比较

门海艳，李洪发，刘俊玲，张 茜

(1天津医科大学口腔医院，天津300070;2天津市南开医院)

上颌牙弓狭窄是一种常见的错 畸形。正畸治疗青少年上颌横向发育不足最常用的方法为上颌牙弓扩展技术，上颌扩展主要表现在骨性和牙性两个方面。以往有关快速与慢速扩弓后腭中缝打开形态、骨性扩展和对周围组织影响的研究一直存在争议［1～5］，且研究手段多以二维为主，通过上颌前部片观察腭中缝打开效果，由于影像重叠、各解剖结构分界不清等限制，其结果并不能准确、全面的表现骨性变化。2011年11月～2013年10月，我们应用锥形束CT(CBCT)对青少年牙弓狭窄患者快速与慢速扩弓治疗后的骨性变化进行了观察，旨在探讨两种矫治力的作用规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期就诊于天津医科大学口腔医院正畸科的青少年上颌牙弓狭窄患者64例，男31例，女33例;年龄11～13(12.2±0.6)岁。纳入标准:①上颌牙弓狭窄，横向发育不足伴或不伴后牙反;②处于生长发育高峰期，颈椎骨龄值在1.740～2.623;③Howes定量分析双尖牙根尖基骨宽径(PMBAW)/牙量(TM)＜37%;④后牙颊面最凸点距Wala嵴大于正常范围;⑤无口呼吸、颞下颌关节功能紊乱症状;⑥全口天然牙列，牙周健康、无正畸治疗史、外伤史、关节创伤史、无偏侧咀嚼习惯、无神经及精神系统疾病。以上患者均对本研究知情同意。将64例患者随机分为A组33例、B组31例，两组年龄、性别、病情具有可比性。

1.2 扩弓治疗方法 两组均应用Hyrax型螺旋扩弓器治疗，其中A组行快速扩弓，每次旋转1/4圈，每天加力2次;B组行慢速扩弓，每次旋转1/4圈，每2天加力1次。两组均扩至上颌后牙舌尖对应下颌后牙颊尖后停止加力，记录螺旋打开量(L)，测量3次取平均值。A组每周复诊1次，总计扩弓疗程(20.9±1.3)d;B组每3周复诊1次，总计扩弓疗程(83.5±5.1)d。所有患者均按医嘱定期随访，配合完成治疗，无中途失访。

1.3 牙弓骨性变化观察 两组扩弓治疗前后均采用CBCT机扫描，应用Invivo5软件对原始图像DICOM文件进行三维重建。运用三维调整方式使影像X轴通过眶耳平面，Y轴通过影像鼻根点与颏前点的连线，Z轴通过双侧耳点的连线，获得三维坐标平面后测定下列指标:①腭中缝打开量:在冠状面取左右第一磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙，切牙颊舌向最大面积所在层分别测量腭中缝在相应位置的打开量P6、P5、P4、P3、P1。②基骨弓间距离:在冠状面取左右第一磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙颊舌向最大面积所在层基骨左右最凹点之间的距离，扩弓前分别为A60、A50、A40、A30，扩弓后分别为A61、A51、A41、A31。③上颌骨宽度:三维立体头颅正位像，上颌复合体两侧上颌颧突的最外点间的距离，扩弓前为M10、扩弓后为M11;取双侧颧牙槽嵴弧形的最凹点间的距离，扩弓前为M30、扩弓后为M31;上述两部位中点连线的距离，扩弓前为M20、扩弓后为M21。④鼻腔宽度:在冠状面，取前部鼻腔的最大面积层，分别测量鼻腔上部最凸点和鼻腔基底最凹点之间的距离，扩弓前为N1U0和N1D0、扩弓后为N1U1和N1D1;取后部鼻腔的最大面积层，分别测量鼻腔上部最凸点和基底最凹点之间的距离，扩弓前为N2U0和N2D0、扩弓后为N2U1和N2D1。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，行独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腭中缝打开量 A组腭中缝打开量各指标均显著大于B组，P均＜0.05(t值P6/L～P1/L依次为3.85、5.27、4.57、6.45、11.31)。详见表1。

2.2 两组基骨弓宽度增加量 A组基骨弓宽度增加量各指标均显著大于B组，P均＜0.05［t值(A61 -A60)/L～(A31-A30)/L依次为4.94、3.90、 4.30、6.17］。详见表2。

表1 两组腭中缝打开量比较(%，±s)

表1 两组腭中缝打开量比较(%，±s)

A组 23.59±3.17 29.56±2.31 32.01±2.87 34.92±3.75 36.77±2.74 B组 20.96±2.17 26.10±2.92 28.27±3.65 29.17±3.30 29.38±2.47

表2 两组组基骨弓宽度增加量比较(%，±s)

表2 两组组基骨弓宽度增加量比较(%，±s)

组别 (A61-A60)/L(A51-A50)/L(A41-A40)/L(A31-A30)/L A组 25.87±2.73 26.33±3.02 28.10±4.45 31.97±3.69 B组 22.63±2.52 23.08±3.63 24.22±2.58 26.38±3.56

2.3 两组上颌骨宽度增加量 A组(M11-M10)/ L、(M21-M20)/L与B组无显著差异(P＞0.05)，(M31-M30)/L显著大于B组(P＜0.05)，t值(M11-M10)/L～(M31-M30)/L依次为0.82、1.63、5.32。详见表3。

表3 两组上颌骨宽度增加量比较(%，±s)

表3 两组上颌骨宽度增加量比较(%，±s)

组别 (M11-M10)/L (M21-M20)/L (M31-M30)/L A组18.73±1.87 22.50±2.20 27.95±2.74 B组18.31±2.19 21.69±1.72 23.77±3.52

2.4 两组鼻腔横向增加量 A组鼻腔横向增加量各指标均显著大于B组，P均＜0.05［t值(N1U1-N1UO)/L～(N2D1-N2D0)/L依次为6.44、2.79、7.58、3.72］。详见表4。

表4 两组鼻腔横向增加量比较(%，±s)

表4 两组鼻腔横向增加量比较(%，±s)

组别 (N1U1-N1UO)/L(N1D1-N1D0)/L(N2U1-N2U0)/L(N2D1-N2D0)/L A组9.32±2.88 21.04±2.17 24.65±4.39 21.67±3.11 B组5.03±2.44 19.73±1.53 16.94±3.75 18.35±3.96

3 讨论

上颌牙弓狭窄者腭盖高拱，表现为上颌横向发育不足，并可能伴发呼吸不畅、听力下降等，直接影响患者的健康和美观。腭部骨缝的生长持续到青少年晚期，对处于生长发育高峰期的青少年上颌狭窄患者，行上颌扩展治疗可迅速打开腭中缝，消除患者症状。本研究显示，两组均以中切牙打开量最大，尖牙次之，前磨牙到磨牙依次减小，呈现底为ANS点、顶为 PNS点的金字塔形。此与 Wertz等［6］和 da SFOG等［2］研究结果一致。可能机制:在解剖学结构上，上颌骨后上方有颧骨、鼻骨、蝶骨等连接，此类坚硬组织限制会抵消部分扩弓力量而使腭中缝打开量减小。上颌扩展的扩张力是一种超过牙齿正畸移动生理极限的矫形力，扩弓的力量由支抗牙传递至腭中缝，力量蓄积达到一定程度时即可克服腭中缝组织的锁结力，扩弓力量越大，牙弓扩大越明显、支抗牙牙周组织破坏程度越严重，骨性分离也越大。Martina等［3］认为，快速扩弓和慢速扩弓对腭中缝的打开效果类似，无统计学差异。本研究结果表明，A组腭中缝打开量各指标均显著大于B组，与Herold［7］和Hicks［8］报道一致。提示快速扩弓较慢速扩弓获得的骨性分离大。可能机制:快速扩弓积累的力量可达2 000～3 000 g、慢速扩弓则为1 000～2 000 g，后者随时间被自身组织的颊向移位抵消一部分，蓄积到腭中缝的力量较快速扩弓相应减弱、骨性分离的比例相应变小;相反，快速扩弓矫治力的大小与施力速度超过机体的反应速度，力量在短期内得到蓄积、迅速爆发，故腭中缝打开量较大。

在运用上颌扩展打开腭中缝的同时，基骨弓的宽度也会相应增加。本研究显示，两组尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙对应位置基骨弓宽度增加量均依次减小，且其扩展程度小于腭中缝，与Kartalian等［9］研究相似;其中A组显著大于B组，从冠状面观察，两组尖牙所在层面对应的基骨弓宽度增加量相差最大、第一磨牙所在层面相差最少。可能原因为口周肌肉能够施加力量，而慢速扩弓可延长此力量的作用时间［10］。行扩弓治疗时，上颌骨的扩展较基骨弓的扩展程度小。本研究显示，两组上颌骨宽度的增加量均从上到下依次增大，即越靠近扩弓器的宽度增加量越大，与 Kartalian等［9］研究相似;A组上颌骨下部的增加量显著大于B组。可能机制:扩弓力量在向上传递过程中受到上颌骨后上方相连坚硬组织的限制而被逐渐抵消［11］。此外，扩弓效果不仅仅局限于基骨弓和上颌骨的扩展，还会影响到周围的鼻腔。诸多研究表明，扩弓治疗会使鼻腔组织结构移位、宽度增加，解除鼻腔狭窄。本研究显示，两组鼻腔的前后部均横向增加，且后部的增加量稍大，其中A组各指标均显著大于B组，与Palaisa等［12］结果相似。可能机制:鼻腔呈正三角形打开，扩弓主要作用位置是鼻腔下后部［13］;快速扩弓的力量能够在短时间内迅速爆发并向上传递至周围组织。

综上所述，快速和慢速扩弓治疗均能扩展上颌，且越靠近扩弓器的组织扩展量越大，邻接解剖结构限制越多扩展量越少，腭中缝、基骨弓、上颌骨及鼻腔打开量在冠状面自下往上依次减小;快速扩弓者的骨性扩展更大，两者治疗效果的保持与稳定情况有待今后进一步研究。

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