江西省新型农村合作医疗可持续发展研究

王倩

江西省新型农村合作医疗可持续发展研究

王倩

本文通过对江西省新型农村合作医疗（以下简称新农合）的现有制度和运行状况进行分析，找出新农合推行过程中出现的一些问题和矛盾，建议从建立稳定的筹资与增长机制、科学的补偿机制、有效的费用控制机制和严格的管理机制等方面来优化新农合制度建设，实现新农合的可持续发展。

江西省；新型农村合作医疗；可持续发展

2002年我国开始实行新型农村合作医疗制度，该制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的政策目标是减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农民“因病致贫”和“因病返贫”现象，到2010年新农合基本实现了覆盖全国的农村居民。在中央和各级政府的重视和卫生部门的努力下，新农合的制度框架和运行机制已基本形成。

一、江西省新型农村合作医疗的运行状况

江西省新型农村合作医疗推行以来，工作开展顺利、平稳，目前已覆盖全省。2011年，全省新农合参合率为97.81%，农村低保、五保供养对象参合率为100%。中央和地方财政对参合农民的补助标准为每人每年200元，农民个人缴费40元，人均筹资达到240元。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元，2013年起该标准进一步提高至每人每年280元，筹资标准和财政补助水平逐年提高，农民参加新农合的积极性不断提高，医疗负担有所减轻。

表1 江西省新型农村合作医疗情况

（一）新农合制度中的政府责任不断加强，相关制度逐步完善

新农合制度从开始实施就得到了江西省委、省政府的高度重视，从2003年开展新农合试点工作以来，目前已建立了基本覆盖全省农民群众的新农合制度，建立了由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民参与的管理运行机制；建立了农民以家庭为单位自愿参加，乡镇集体给予资金扶持，中央和各级地方政府每年给予一定的专项资金作为财政支持的筹资机制；建立了基金封闭运行、补偿模式相对统一、定点医疗机构“直报”和医疗救助“一站式服务”的运行机制。

（二）新农合基金管理安全，报账渠道畅通，农民受益程度不断提高

江西省建立健全了一系列基金管理政策，严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴”和“对账单”制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，保障基金安全运行，确保及时支付参合人员医药费用的补偿款。新农合基金全部纳入财政专户储存、管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。

在农民报账方面，江西省在完善县、乡定点医疗机构直补工作的基础上，从2007年4月在全国率先全面推行省市定点医疗机构“直补”工作，农民报账更加方便快捷，受益程度不断提高。

二、影响江西省新型农村合作医疗可持续发展因素

江西省新农合的建设和改革增强了农民抵御疾病风险的能力，提高了农村医疗保障水平，缩小了城乡医疗卫生差距，受到了广大农民的普遍欢迎。但是，新农合在推行的过程中也出现了一些新的问题和矛盾，发现、破解这些问题和矛盾，对全面推广新农合，实现新农合可持续发展有着重要的意义。

（一）新农合尚未建立起稳定的长效筹资机制，保障水平有待提高

尽管新农合改善了农民对基本医疗服务的利用，农民抵御大病经济风险的能力有所增强，但是由于农村经济发展水平较低，农民可支配收入较少，且筹资渠道不够多元化，筹资水平不高，所以补偿水平不高，农民实际保障水平仍然偏低。由于新农合资金筹集采用“农民以家庭为单位自愿参加，乡镇集体给予资金扶持，中央和各级地方政府每年给予一定的专项资金作为财政支持”的原则，该原则过分强调了个人责任，在一定程度上影响了农民参合的积极性。统计数据显示，2010年江西省人均卫生费用为992.04元，是当时筹资水平(150元／人)的6.6倍，因此新农合的保障水平仍然偏低。

现阶段新型农村合作医疗主要是减轻农民因疾病带来的经济负担，减少农民“因病致贫、因病返贫”现象，所以明确提出以“大病统筹”为主的原则，坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障，但在制度设计中，对于“大病”的标准没有做出明确的界定，使得操作起来存在困难。在新型农村合作医疗制度的实施过程中，界定“大病”的主要依据是住院与否，但是，需要住院治疗的疾病并不一定就是对人体健康有严重损害的大病。同时，如果将住院与否作为界定“大病”的标准，也很容易导致一些道德风险，可能会有小病大养，以多报销医疗费用。另外，患大病毕竟属于小概率事件，这就使得新农合的受益面比较窄。要解决这些问题，需要增加筹资力度，提高保障水平。

（二）补偿方案不够合理

新农合的补偿方案是影响农民参合意愿的核心因素，农民能从补偿方案中看到是否实惠。所以补偿方案的设计至关重要，直接关系到新农合的可持续发展问题，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。目前，各个地区经济发展水平不一，所以补偿层次也不同，各地区坚持以大病统筹为主，兼顾门诊报销和以收定支、略有结余的原则，但是得大病的几率相对较低，而且“大病”没有一个可操作的明确定义，农民看病的压力依然很大。

（四）医疗费用控制难度大

安全有效的医疗费用控制机制是减轻农民医疗费用负担，吸引农民参合的重要因素。导致医疗费用升高的因素有很多，有物价上涨、医疗机构条件设备改善、新技术的运用、医保覆盖面扩大，也有定点医疗机构出于自身业务收入的需要，乱检查，乱用药，开大处方等“道德风险”的存在。农民在看病的过程中，反映开药的时候医生都会问有没有医保，有医保的话开的药扣除报销部分还比药店更贵，农民没有真正享受到新农合带来的好处。新农合医疗费用得不到有效地控制，基金支付压力就会增大。

（四）管理资源短缺情况比较严重，管理能力亟待加强

新型农村合作医疗制度的管理工作主要由县、乡、村三级合作医疗管理委员会承担。随着工作的推进，管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出。新农合的组织与管理主要集中在农村地区，农村人力财力物力的限制使得新农合经办机构的管理能力极为有限，亟待加强。

（五）新农合政策宣传不到位

在农村，很多农民对新农合的政策只是停留在一般的认识了解上，还有部分农民不知道什么是封顶线、起付线，对新农合的补偿以及监督更是了解甚少。村民对新农合政策的了解一般是通过街坊邻居口口相传得知，还有一些村民是通过自身在定点医疗机构看病以后了解到一些。要想让更多的农民参与新农合，就必须要让他们充分享受到这一政策带来的实惠，就必须充分利用各类媒体的力量，加大宣传力度，普及新农合的相关知识，在使农民充分认识到新农合的重要性和必要性的同时，引导和鼓励农民参与新农合。

三、江西省新型农村合作医疗可持续发展建议

（一）建立稳定的筹资与增长机制，逐步提高新农合的保障水平

稳定的筹资与增长机制是新农合制度运行的重要保证。新型农村合作医疗制度的持续发展要有稳定的资金来源，所以创新和拓展融资渠道很有必要，应采取多种形式筹措资金。首先，中央财政、地方财政都要适当调整财政支出结构，提高新农合资金支出比例，逐步加大新农合配套基金投入，同时还要明确各自责任和投资分配比例。其次，要完善农民个人缴费方式，农民作为新农合的直接受益者，积极缴费也是对自身负责。随着参合农民的增加，传统的缴费模式已不能适应，应积极探索简便易行的缴费模式。2013年江西省新农合筹资水平进一步提高，达到340元／人·年，其中各级政府补助增加到280元，个人缴费60元。但2010年统计数据显示江西省人均卫生费用992.04元，因此筹资水平仍有差距，需要进一步加大筹资力度。随着农民收入提高，对大多数农民来说，用纯收入的1%—2%来缴纳参合费用也是可以承受的。再次，以与福利彩票、体育彩票相类似的形式发行农村医疗保障彩票，向社会公众广泛募集资金。

（二）大力发展农村经济，努力提高农民收入

筹资是关系到新农合可持续发展的一项重要因素。江西省和全国情况基本一样，新农合筹资主要有三个渠道：政府、集体和个人。个人作为主要筹资渠道起着很重要的作用，没有个人的积极缴费，新农合将举步维艰。因此，江西省要大力发展农村经济，千方百计地提高农民收入。农民收入的增加，一方面使新农合的资金筹集阻力减小并且逐渐充足资金，另一方面农民会选择更多其它的医疗方式，减轻新农合的资金压力，也解决农民的医疗保健问题。2012年江西省农民人均纯收入7828元，新农合个人缴费50元，个人缴费金额不到农民人均纯收入的1%，还有提高的空间，但是也要注意到农民内部的收入差异，几十块钱对于贫困家庭来说也是一笔不小的开支，可以采取有差别的缴费方式，特别注意农村低保、五保户及贫困家庭。

（三）建立科学的补偿机制

新农合制度遵循以住院补偿和门诊补偿相结合的原则，应该依据各地经济社会发展的基本情况、卫生资源总量及分布、当地农村居民的人口学特征、贫困人群的健康状况、农民的疾病经济负担、卫生服务需求与利用情况等进行科学测算，合理制定补偿方案，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。在扩大门诊统筹范围的同时，要合理确定门诊统筹基金的比例和补偿方案，引导参合人口更好地利用门诊服务。江西省新农合补偿方案每年都在调整，一直在探索更科学合理的补偿方案。2014年江西省实行“门诊统筹+住院补偿+门诊大病补偿+大病保险补偿”模式。2013年12月2日江西省卫生厅发出《关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(以下简称《通知》)。《通知》指出参合农民在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%，各统筹地区可根据情况上下浮动5%。参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。住院补偿按定点医疗机构设立三级起付线，县（市、区）级定点医疗机构400元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。从2014年开始，住院补偿封顶线调整为8万元。门诊大病的补偿比为40%，不设起付线，封顶线为3000元。2014年，每个设区市要有不少于50%县（市、区）开展新农合大病保险试点。在开展了大病保险试点的县（市、区），达到大病保险起付规定的参合患者先办理新农合报销后，再由承办大病保险的商业保险机构按规定给予大病保险补偿。

（四）建立有效的费用控制机制

目前江西省医疗费用持续上升，促使医药费用增长除了有医保覆盖面扩大、新技术运用、物价上涨等合理因素，也有部分医院乱检查、乱用药、开大处方等非合理化因素。从深层次分析，自新医改实施以来，重点在扩大基本医保覆盖面、加强基层医院建设，而大型公立医院改革还在开始试点阶段，“以药养医”等机制问题尚未解决，所以难以遏制医药费不合理增长势头。针对医药费用的不合理增长，首先，要提高认识，强化管理。充分认识定点医疗机构在新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。严格定点医疗机构的准入和目标管理考核制度，实行动态管理。加强对医务人员进行医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进医疗机构自身发展。第二，规范诊疗行为。坚持因病施治，规范用药，规范检查，规范诊治，规范收费，规范医用材料使用，规范补偿。第三，积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；开展门诊统筹的地区，要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。第四，要严格执行新农合药品目录，严格控制参合农民自费药品、自费检查资料项目的使用，实行医药费用通报和警示制度，建立健全收费和报销公示制度，保证新农合用药的适用、经济和有效。第五，建立奖惩制度，落实责任追究，加强违规处理，将医疗费用控制管理纳入新农合定点机构考评体系，定期通报，及时整改，控降费用，确保新农合真正惠及于民。

（五）建立健全新农合管理体系，加强管理能力建设

建立健全新农合管理体系，一是要加强新农合办事机构建设，适当增加办事机构人员编制。要专门研究新农合办事机构问题，确定定编标准和经费渠道问题。特别需要重视乡镇一级办事机构建设，落实人员和经费。二是要加强内部管理规章制度建设，对新农合管理工作和各项技术操作做出必须遵守的规定，明确职责，形成较为完整的管理体系。三是要加快新农合信息系统建设，在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立连接，依托网络开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管长效机制，提高监管水平和效率。

（六）创新新农合的宣传方式，提高农民对新农合的知晓率

由于很多村民对筹资问题、补偿比例、封顶线、起付线、报销程序和范围等都是一知半解，当地政府没有把宣传工作做到位，造成很多群众不理解政府行为，参加新农合的积极性不高，收缴资金难度大。参合的群众对报销方面也怨声载道，更有人因为不了解报销的范围，导致产生的一些医疗费用无法报销，很多人因此退出新农合。这些都会影响新农合的可持续发展。因此，江西省政府尤其是基层政府要加强对新农合的宣传工作，创新新农合的宣传方式，注重宣传形式的多样性、内容的丰富化，关键是要贴近群众生活。提高广大农村群众对新农合制度的认识，才能从根本上促使新农合制度得到拥护，才能使新农合制度可持续发展。

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[5]郝潇.江西省新型农村合作医疗现况与可持续发展研究.南昌大学硕士论文.

（作者单位：宜春学院经济与管理学院）