澳门镜湖医院脓毒症休克的致病菌分布及药敏分析

石汉辉 宋文元 黎启盛 卢正烽

严重脓毒症（seveRe sepsis）和脓毒症休克（septic shock）是全身性感染（sepsis）导致器官功能损害的临床综合征[1]。2002年10月欧洲危重病医学会（ESICM）、美国危重病医学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF）在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染运动（SuRviving Sepsis Campaign，SSC），同时发表了著名的巴塞罗那宣言。

严重脓毒症和脓毒症休克是常见危急重症之一，美国每年大约1000人中有3人发病，每100个住院患者就有2，26人次发生严重脓毒症[2]，每100个ICU住院人次就有8，2人发生脓毒症休克[3]。这一数字还呈现不断增长的趋势，严重脓毒症的发生率以每年1，5%～8，0%的速度上升[4]。高度重视严重脓毒症和脓毒症休克，了解发病患者的流行病学特征和危险因素，有助于对病情和预后的评估；分析感染病菌的特征及耐药情况，以更好更快地启动抗菌治疗。

1 资料与方法

1，1 一般资料

选择2010年1月至2012年3月于澳门镜湖医院ICU治疗的42例脓毒症休克患者，入选的42例需具备脓毒症休克的诊断标准[5]。

1，2 方法

把42例脓毒症休克患者的性别，年龄，ICU住院天数，APACH Ⅱ评分，APACH Ⅱ分级（<25分、≥25分） [6]，PCT-Q分级（<0，5 ng/mL、≥0，5<2 ng/mL、≥2<10 ng/mL、≥10 ng/mL） [7]，患者来源科别，疾病所属科别，各类基础疾病的存在与否，基础疾病致器管功能不全的数目等进行ICU病死率的危险因素分析。

根据患者收住ICU前后1 d内进行的所有病源检查项目的结果来分析在本院治疗的澳门地区脓毒症休克患者的病源学特点及其耐药情况，并总结本院经验性抗生素使用的现况。

1，3 统计学方法

采用SPSS 13，0统计软件进行分析。将可疑的危险因素经多因素Logistic回归分析，用拟然比前进法筛选出脓毒症休克相关危险因素； 以P<0，05为差异具有统计学意义。

2 结果

2，1 研究对象分布

42例脓毒症休克患者中男性27例（64%），女性15例（36%），年龄（69，19±2，74）岁，平均ICU住院天数（5，18±0，53） d，平均APACH Ⅱ评分（19，06±1，50）。患者来源：急诊科60%，病房40%；疾病所属：内科43%，外科57%。患者其他基本数据见表1。

2，2 危险因素分析

42例脓毒症休克患者的各项因素，经多因素Logistic回归分析，检验出年龄（P=0，03）及APACHE Ⅱ评分（P=0，002）的增加是ICU病死率增高的危险因素。若年龄≥80岁，拟然比（OR）值为8，33倍（P=0，04）；若APACHE Ⅱ评分≥25，OR值为9，6倍（P=0，013） ，见表2。而其他因素，如性别、ICU住院日数、PCT-Q分级、患者来源科别、疾病所属科别、各类基础疾病的存在与否、基础疾病致器管功能不全的数目，在危险因素分析中未显示出有统计学意义。

2，3 感染病菌情况

42例脓毒症休克患者中有33例有病源培养结果，革兰氏阴性菌感染共21例（64%），革兰氏阳性菌感染6例（18%），真菌感染2例（6%），多种菌感染4例（12%）。最常见的菌种依次为大肠杆菌14株（40%）、肺炎克雷伯氏杆菌5株（14%）、金黄色葡萄球菌5株（14%）。脓毒症休克的常见部位依次为：腹腔20例（47，6%），泌尿系统9例（21，4%），下呼吸道7例（16，6%），软组织4例（9，5%），其他2例（4，8%）。各部位的感染菌种 见表3。

2，4 药敏试验结果

14例大肠杆菌感染，ESBL（+）率为29%，对头孢类耐药的均为ESBL（+） （表4）；5例肺炎克雷伯杆菌感染，ESBL（+）率为20%，对头孢类耐药的均为ESBL（+）；4例MSSA感染（表 5）；2例粪肠球菌，其中1例多重耐药，只有万古霉素敏感；2例阴沟肠杆菌感染均为阿莫西林/克拉维酸耐药，其中1例对头孢及哌拉西林/他唑巴坦亦耐药；1例血行感染为MRSA，只有万古霉素敏感；1例肺部感染的肺炎链球菌，对阿奇霉素、红霉素、磺胺、四环素及青霉素G均耐药。各类常用抗生素于革兰氏阳性菌和阴性菌的耐药率（见表6）。

2，5 经验性抗生素使用情况

25例患者（60%）使用美罗培南，8例（19%）使用哌拉西林/他唑巴坦，7例（16%）使用喹诺酮类，2例（5%）使用头孢3代+甲硝唑。

3 讨论

随着对脓毒症休克集束化治疗[8]的实施，各地感染性休克患者的住院期病死率下降，2007年CaRteR [9]报道病死率由49%降至23%，Gaieski 等[10]于2010报道病死率由33，2%降至19，5%。本科从2008年起已实施脓毒症休克集束化治疗，患者于急诊已启动集束化治疗方案并直接收住ICU治疗。本研究显示，年龄和APACHE Ⅱ评分是脓毒症休克的危险因素，明显影响患者预后，与文献[3，11]报道结果一致。若年龄>80岁，病死率增加8，33倍；APACHE Ⅱ评分>25分，病死率增加9，6倍。故更应予足够重视，严密监护积极治疗。

从本次研究可见：（1）青霉素类抗生素耐药情况严重，革兰氏阳性菌对其耐药率>60%；革兰氏阳性菌对加入β-内酰氨酶抑制剂的抗生素耐药率则明显降低（如对阿莫西林/克拉维酸及哌拉西林/他唑巴坦耐药率均为25%），而且以上两种抗生素用于革兰氏阴性菌的耐药率亦较低，分别为11%及 4%。（2）第3代喹诺酮类用于革兰氏阴性和阳性菌的耐药率均>37%，对大肠杆菌耐药情况更逹64%。（3）头孢2代及3代用于革兰性阳性菌的耐药率为25%，于革兰氏阴性菌为22%，而加酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦），于阴性菌的耐药率更逹33%。（4）氨基糖苷类（如阿米卡星）和碳青霉烯类（如美罗培南）较少耐药，于革兰氏阳性菌耐药率25%，于革兰氏阴性菌则全部敏感。（5）另外42例病例中，1例腹部感染的粪肠球菌及1例血行感染的MRSA为多重耐药菌，常用抗生素中只有万古霉素敏感，此类病菌感染，多需待血培养结果后及时更改抗生素。

判断感染部位的重要性不亚于抗菌药物的选择， 因不同感染部位，常见致病菌也存在差异[7]。本研究显示：（1）腹腔感染>75%为革兰氏阴性菌（阴性菌中大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌占70%），泌尿系感染则全为大肠杆菌，故对腹部及泌尿系感染患者经验性抗生素使用需重点覆盖常见的革兰氏阴性菌。药敏试验可见革兰氏阴性菌对头孢类、头孢加酶制剂及3代喹诺酮类耐药性高，不宜使用。（2）虽然33例有培养结果的病例中，革兰氏阴性菌感染占64%，但下呼吸道感染约有38%为革兰氏阳性球菌，皮肤软组织感染50%为革兰氏阳性菌，因此，这些部位感染经验性抗生素使用需同时覆盖革兰氏阴性和阳性菌。根据本次药敏试验结果，可选用美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星。本研究显示，本院60%感染性休克患者经验性抗生素使用了美罗培南。如继续大量使用美罗培南，会增加对其耐药菌产生的压力[12-13]。阿米卡星的组织分布浓度低及毒副作用相对较大，为二线用药，故建议预后较好的感染性休克患者（年龄<80岁，APACH Ⅱ评分<25分），经验性抗生素使用可选用哌拉西林/他唑巴坦。

本组有2例感染了多重耐药菌[14]，分别是粪肠球菌及MRSA。在常用抗生素中只有万古霉素敏感。此两例患者的同共特点是高龄（分别为89岁及91岁）、免疫功能低下（有糖尿病或合并肾功能衰竭、需长期血液透析维持）、近1年反复因感染性疾病住院治疗。文献[15]报道，年老、基础疾病或使用免疫抑制剂导致免疫功能下降、大量使用第3代头孢类抗生素[16]及滥用抗生素[17]、进行侵入性检查或操作、住院时间长等是多重耐药菌感染的危险因素。故有以上危险因素的脓毒症休克患者需要更积极的经验性抗生素使用策略。

综上所述，根据本院感染性休克患者的流行病学特征及各系统感染的病源菌特点，结合耐药性分析，以改善经验性抗菌素使用的策略。

参考文献

[1]Levy MM，Fink MP，MaRshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS inteRnational sepsis definitions confeRence[J] . CRit CaRe Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] Angus D，Linde-ZwiRble WT，LidickeR J，et al. Epidemiology of seveRe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of caRe[J] . CRit CaRe Med，2001，29 （7）：1303-1310.

[3] Annane D， AegeRteR P， JaRs-GuincestRe MC， et al. CuRRent epidemiology of septic shock： the CUB-Réa NetwoRk[J] . Am J RespiR CRit CaRe Med，2003，168（2）：165-172.

[4] DombRovskiy VY，MaRtin AA，SundeRRam J，et al. Rapid incRease in hospitalization and moRtality Rates foR seveRe sepsis in the United States：a tRend analysis fRom 1993 to 2003[J] . CRit CaRe Med，2007，35（5）：1414-1415.

[5] Nee PA. CRitical caRe in the emeRgency depaRtment： seveRe sepsis and septic shock[J] . EmeRg Med J，2006，23（9）：713-717.

[6] Jacobs S， Chang RW， Lee B， et al. Audit of intensive caRe： a 30 month expeRience using the Apache II seveRity of disease classification system[J] . Intensive CaRe Med， 1988，14（5）： 567-574.

[7] Billing A，FRhlich D，ShildbeRg FW. PRediction of outcome using the Mannheim peRitonitis index in 2003 patients[J] . BR J SuRg，1994，81（2）：209-213.

[8]DellingcR RP，Levy MM，CaRlet JM，et al. SuRviving Sepsis Campaign：intemational guidelines foR management of seveRe sepsis and septic shock [J]. Intensive CaRe Med，2008，34 （1）：17-60.

[9] CaRteR C. Implementing the seveRe sepsis caRe bundles outside the ICU by outReach[J]. NuRs CRit CaRe，2007，12（5）：225-230.

[10]Gaieski DF，Mikkelsen ME，Band RA，et al. Impact of time to antibiotics on suRvival in patients with seveRe sepsis oR septic shock in whom eaRly goal-diRected theRapy was initiated in the emeRgency depaRtment[J] . CRit CaRe Med， 2010，38（4）：1045-1053.

[11] 邱海波，杜斌，刘大为，等.多器官功能衰竭的患病因素分析及临床对策[J] . 急诊医学，1999，8（1）：8-11.

[12] Zillich AJ， SutheRland JM， Wilson SJ，et al. AntimicRobial use contRol measuRes to pRevent and contRol antimicRobial Resistance in US hospitals[J]. Infect ContRol Hosp Epidemiol，2006，27（10）：1088-1095.

[13] MeyeR E，Schwab F，GastmeieR P，et al. SuRveillance of antimicRobial use and antimicmbial Resistance in geRman intensive caRe units（SARI）：A summaRy of the data fRom 2001 thRough 2004[J]. Infection，2006，34（6）：303-309.

[14] 中华人民共和国卫生部. 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南[J]. 中国危重病急救医学，2011，23（2）：65-66.

[15] 杨慧，向平超. RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：19-22.

[16] Du B，Cben D，Liu D，et al. RestRiction of thiRd-geneRation eephalospoRin use decReases infection-Related moRtality[J] . GRit CaRe Med，2003，31（4）：1088-1093.

[17] 杨平满，周建英.常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策[J].中华医院感染学杂志，2006，16（12）：1434-1437.

（收稿日期：2013-03-12）

（本文编辑：郑辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，023

作者单位：澳门，澳门镜湖医院急诊科

通信作者：石汉辉，Email：ivan_seak@yahoo，com，hk

P95-99