阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者冠状动脉病变特点及其影响因素研究

孙 彬，刘 静，黄 定，刘 成

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)对机体影响复杂而且广泛，可导致多系统器官功能的损伤，尤其与心脑血管疾病并发症有关。Schafer等[1]研究发现，OSAHS患者约50%有冠状动脉病变，并通过冠状动脉造影检查证实。为更好地了解OSAHS患者冠状动脉病变的特异性，本研究对行睡眠呼吸监测及冠状动脉造影手术的OSAHS患者的冠状动脉病变特点进行分析，以期了解其临床发病特点，为更好地开展OSAHS患者并发冠心病的早期预防和治疗提供新的思路及有效临床依据。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：(1)明显胸闷、胸痛症状；(2)典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡。排除标准：(1)鼻部疾病和慢性肺疾病；(2)先天性心脏病、严重心律失常、心脏瓣膜病；(3)感染性疾病、风湿免疫性疾病；(4)严重肝脏、肾脏功能损害及慢性消耗性疾病和恶性肿瘤。

1.2 研究对象 选取2013年6月—2014年6月在新疆医科大学第一附属医院心脏中心住院完善睡眠呼吸监测并行冠状动脉造影的患者120例，其中男84例，女36例；年龄28～76岁，平均(48.6±9.4)岁。OSAHS诊断标准参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011年修订版)[2]：临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡〔睡眠评价量表(ESS)评分≥9分〕等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)，AHI≥10次/h或≥5次/h，存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者也可确诊。根据AHI将患者分为对照组(AHI<10次/h)25例，轻度组(AHI 10～15次/h)32例，中重度组(AHI>15次/h)63例。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 收集患者一般资料，如性别、年龄、吸烟史(每天至少吸1支，并且连续吸烟大于1年，现在仍在吸烟或者入选本研究时戒烟时间不足半年)、饮酒史(每周至少饮酒1次，连续饮酒大于1年，现在仍在饮酒或者入选本研究时戒酒时间不足半年)。并监测患者动态血压，采用美国伟伦Welch Allyn动态血压监测仪6100型，动态血压监测开始时间为10：00，结束时间为次日10：00，设定测量间隔日间为30 min，夜间为60 min。监测结束记录其24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)。高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南2010》[3]。

1.3.2 生化指标检查 患者均于检查前一晚禁食8 h后，清晨抽取空腹静脉血，采用罗氏C8000全自动生化分析仪测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(FBG)。糖尿病诊断标准参考美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南[4]。

1.3.3 睡眠呼吸监测 采用澳大利亚PSG分析仪Com2pumedics2 E型对患者在夜间进行连续7 h睡眠监测，同步监测血氧饱和度、胸腹呼吸运动、鼾声、口鼻气流等。监测结束后，由专门技术人员进行数据分析，记录最低血氧饱和度(LSaO2)，并于监测前当晚测量身高、体质量，计算体质指数(BMI)。

1.3.4 冠状动脉造影 采用GE公司Innova200全数字化心血管造影机进行冠状动脉造影，图像分析使用北京思创ST-DDS v3.1.24.10509+P2医学影像工作站系统，冠状动脉造影按照Judkins法完成，经多体位投照，对冠状动脉的主要血管左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)进行狭窄程度评价。按照美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)冠状动脉造影指南，将冠状动脉LM、LAD、LCX、RCA中任意1支血管内径狭窄≥50%诊断为冠心病。根据累及的主要冠状动脉支数，诊断为单支及多支病变(病变累及2支动脉及以上者，定义为多支病变)。以上操作均由2名有经验的介入医生同时进行判断。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组、轻度组和中重度组性别、吸烟率、饮酒率、高血压检出率、糖尿病检出率、BMI、TG、TC、FBG、24 hSBP、24 hDBP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中中重度组年龄高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 呼吸睡眠监测及冠状动脉造影指标比较 3组LM、LCX、多支病变发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组LSaO2及LAD、RCA、单支病变、冠心病发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中中重度组LSaO2均低于对照组和轻度组(P<0.05)，LAD、RCA、单支病变、冠心病发生率均高于对照组和轻度组，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.3 多因素Logistic回归分析 以冠心病、单支病变、多支病变为因变量，以性别、吸烟、饮酒、年龄、高血压、糖尿病、AHI、LSaO2为自变量(见表3)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，饮酒、年龄、AHI与OSAHS患者合并冠心病有回归关系(P<0.05)；饮酒、AHI与OSAHS患者合并单支病变有回归关系(P<0.05)；年龄与OSAHS患者合并多支病变有回归关系(P<0.05，见表4)。

3 讨论

成年人OSAHS患病率为2%～4%[5]。Milleron等[6]研究表明，高血压或冠心病患者OSAHS患病率高达30%～50%。而冠心病发病率目前在各类心脏病中居首。因此，OSAHS患者冠心病的发病特点及病变程度值得进一步探讨。有研究推荐AHI>15次/h的睡眠呼吸障碍者需进行持续气道正压通气(CPAP)治疗[7]，那么中重度OSAHS患者是否冠状动脉病变情况更加严重？本研究纳入中重度OSAHS患者，对其冠状动脉造影结果进行分析。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of basic data among 3 groups

注：BMI=体质指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，FBG=空腹血糖，24 hSBP=24 h平均收缩压，24 hDBP=24 h平均舒张压；与轻度组比较，*P<0.05；△为χ2值

表2 3组睡眠呼吸监测和冠状动脉造影指标比较Table 2 Comparison of sleep monitoring and coronary angiography indexes among 3 groups

注：LSaO2=最低血氧饱和度，LM=左主干，LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠状动脉；与对照组比较，▼P<0.05,*P<0.01；与轻度组比较，★P<0.05,△P<0.01；○为F值

表3 影响OSAHS患者合并冠心病、单支病变及多支病变的因素赋值表Table 3 Assignment of influencing factors for OSAHS patients combined with coronary heart disease，single and multiple vessel disease

注：AHI=呼吸暂停低通气指数

本研究结果显示，年龄在3组间比较有差异，且中重度组年龄高于轻度组。符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011年修订版)[2]中OSAHS主要危险因素。中重度组LAD、RCA、单支病变发生率较对照组、轻度组高。可见随着OSAHS病情加重，合并冠心病的可能性增加，且主要表现为发生单支冠状动脉病变可能性增加。

本研究将冠心病的发病情况进行多因素Logistic回归分析显示，饮酒、年龄、AHI为OSAHS患者合并冠心病的独立危险因素；而吸烟、糖尿病、高血压均不是冠心病的危险因素。除去年龄为不可控危险因素外，饮酒、AHI为发生冠心病的独立危险因素。一项汇总冠心病患者177 723例的荟萃分析发现，东亚男性适量饮酒可降低冠心病发病率及病死率[8]。随着饮酒量增加，全因死亡的风险明显增加，每日饮用酒精量不应超过40 g。本研究提示，饮酒为冠心病的危险因素，考虑可能与纳入研究对象饮酒量较多有关。AHI是冠心病发生的独立危险因素，与国内外研究[9-10]一致，考虑主要有以下机制：(1)内皮功能失调是冠状动脉粥样硬化的始动环节，一氧化氮(NO)是内皮细胞功能的保护因子，内皮素(ET)是内皮细胞分泌的内皮源性血管收缩因子，缺氧及自由基作用可使其水平上调。ET分泌增加，NO/ET下降，从而促进动脉粥样硬化的发生和发展。有研究表明，OSAHS患者NO及ET水平可发生改变。Ip等[11]报道，OSAHS患者循环血中NO水平下降。Phillips等[12]发现，OSAHS患者ET水平升高。这种一系列连锁反应可加重OSAHS患者发生冠心病的可能性；(2)夜间低氧状态可能影响脂蛋白受体活性，导致低密度脂蛋白增高，低密度脂蛋白在超氧化物的影响下氧化，进入巨噬细胞，形成泡沫细胞，进一步加重动脉粥样硬化；(3)OSAHS导致高碳酸血症，会使血液黏度进一步增加，血流阻力进一步加大，增加心脏负担，加重冠状动脉缺血、缺氧，从而导致冠心病发作；(4)夜间反复发作呼吸暂停、血氧饱和度、氧分压下降，刺激肾小管旁间质细胞分泌促红细胞生成素，红细胞生成增多导致血液黏度增高和血流缓慢，这种血流动力学改变，使组织血流量下降，冠状动脉血供减少；(5)Bokinsky等[13]研究发现，OSAHS患者在睡眠期自发性血小板聚集性增加，经鼻CPAP治疗后下降，表明OSAHS患者可继发血小板功能的改变，使血小板聚集形成，从而易于并发动脉血栓性疾病。这些过程促进了冠心病的发生和发展。

对冠状动脉单支病变及多支病变情况进行多因素Logistic回归分析显示，饮酒及AHI是单支病变的危险因素，年龄是多支病变的危险因素。同时结合3组间冠状动脉造影结果比较，随着OSAHS病情的加重更容易导致冠状动脉单支病变，且最易受累LAD及RCA。分析可能因素如下：OSAHS患者心脏靶器官损害的重要病理改变为左心室肥厚[14-15]。左心室肥厚导致心肌氧耗增加，但冠状动脉血管不能随心肌质量增加而按比率增加供氧，长期低氧/再氧合过程所致的“缺血-再灌注”损伤，血小板激活、聚集，局部炎性反应均可加重冠状动脉病变。同时裴芳等[16]研究显示，随着左心室肥厚程度的增加，心脏微动脉直径、管腔面积减少，管壁增厚，冠状动脉血流储备下降。在心脏解剖上，前降支主要分布于左心室前壁，前乳头肌、心尖，右心室前壁一小部分，室间隔的前上三分之二。右冠状动脉分布两室后壁及室间隔后下三分之一。因此分布于左心室、室间隔的冠状动脉LDA及RCA更易受损，从而导致LAD血管及RCA血管病变。

综上所述，OSAHS为冠心病的独立危险因素。随着OSAHS病情的加重更容易导致冠状动脉单支病变，单支病变中，LAD及RCA为最易受累血管。这可能与LAD与RCA的解剖分布有关。由于样本量有限，其他危险因素与冠心病的相关性可待扩大样本量后进一步进行统计分析。目前针对老年中重度OSAHS患者建议适量饮酒，更应积极控制OSAHS病情并做好冠心病的预防治疗。

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吸烟、糖尿病、高血压为公认的冠心病危险因素，而本研究统计分析结果显示其均未构成冠心病的危险因素，考虑可能与以下几方面有关：(1)本研究未进一步量化分析患者吸烟史、每日吸烟数量与冠状动脉严重程度的关系；(2)本研究所搜集的病例来源为心血管专科，患者中合并高血压较多，所有入选的高血压患者未能进行动态血压监测，糖尿病患者数量较少(共6例)，进行统计分析过程中按照糖尿病有无进行变量赋值，可能存在样本的选择性偏倚。为进一步研究OSAHS患者冠状动脉病变特点及其影响因素，还需扩大样本量，完善相关血压、血糖、吸烟史等。

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