经皮穿刺椎体成形术治疗脊柱肿瘤疗效及安全性的Meta分析

钟远鸣，程 俊，张家立，李智斐，仇振茂，付拴虎，卢大汉，杨高杰

临床上常见的脊柱肿瘤多为转移性肿瘤，20%以上的恶性肿瘤有脊柱转移[1]，转移部位常见于胸椎，其次是腰椎和颈椎[2]。脊柱肿瘤患者主要临床表现为持续性疼痛以及生活质量严重下降，常规单一放疗、化疗效果欠佳，且长时间化疗容易产生耐药性，给患者也带来较重的经济负担，而开放性手术创伤大、风险高。目前，随着国内外医疗水平不断进步，关于脊柱肿瘤治疗方法逐渐丰富，但对于各种治疗方法临床疗效的相关报道并不完全一致。近10年，经皮穿刺椎体成形术(PVP)治疗各种脊柱肿瘤取得了满意的效果，可使患者即刻显著减轻疼痛或消失，明显提高患者的生活质量[3]，并且患者的经济负担较小[4]。然而，关于PVP与其他方法治疗脊柱肿瘤效果及安全性的对比研究尚无相关循证医学报道，本研究对PVP治疗脊柱肿瘤(包括脊柱转移瘤、脊柱原发恶性肿瘤)的临床随机对照试验(RCT)进行分析，以评价PVP治疗脊柱肿瘤的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献入选标准和排除标准

1.1.1 入选标准 (1)研究类型为RCT；(2)干预对象为确诊脊柱原发恶性肿瘤或脊柱转移瘤的患者，有或无椎体压缩性骨折；(3)试验组干预措施为PVP，对照组干预措施不限(开放性手术、化疗、经皮椎体后凸成形术等)；(4)观察指标包含疼痛强度视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、疼痛缓解率、功能状态恢复率、并发症、生存率、经济效益(住院费用及时间)中至少一项。

1.1.2 排除标准 (1)非RCT研究；(2)不符合脊柱转移瘤或脊柱原发恶性肿瘤的诊断标准；(3)试验组干预措施非PVP治疗。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方科技期刊全文数据库及维普中文科技期刊数据库(VIP)。中文检索词为“经皮穿刺椎体成形术”“经皮穿刺椎体后凸成形术”“开放手术”“脊柱转移”“脊柱转移瘤”“转移癌”“多发性骨髓瘤”；英文检索词为“Percutaneous vertebroplasty”“Percutaneous kyphoplasty”“Open surgery”“ Spinal metastases”“Multiple myeloma”“ Spinal tumors”“Tumors”等。手工检索纳入文献的参考文献以发现潜在的符合纳入标准的研究。检索时间限定为2003年1月—2013年10月。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究人员分别对初检文献的标题和摘要进行独立阅读，严格按照纳入与排除标准进行选择，仔细阅读可能纳入Meta分析的文献。提取所纳入文献的第一作者、发表时间、样本量、脊柱肿瘤类别、随访时间、VAS、疼痛缓解率、功能状态恢复率、并发症、生存率、经济效益(住院费用及时间)。如存在争议，通过请教专家解决。

1.4 纳入文献质量评分 由两位研究者根据Jadad量表[5]进行盲法、随机分配和失访及退出评价。满分5分，1～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.2软件进行统计分析。采用Q检验定性评价各研究间异质性，以P<0.10为存在异质性；采用I2定量评价各研究间异质性，I2值越大则异质性越明显；如异质性检验P<0.10或I2>50%，提示各研究存在异质性，采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型。计量资料使用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)表示，计数资料使用优势比(OR)及95%CI表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基线特征 通过计算机检索和手工检索，检索出相关文献790篇。阅读文题、摘要及全文后，排除781篇文献，排除原因包括：(1)数据库重复文献及重复发表文献；(2)非临床试验；(3)非RCT；(4)干预措施不符。最终纳入6篇中文RCT[6-11]，3篇英文RCT[12-14]。共计1 022例患者，其中试验组(PVP组)532例患者，对照组(其他治疗方式)490例患者。纳入的9篇文献中，7篇均为低质量文献，2篇为高质量文献，文献质量普遍不高(见图1、表1)。

2.2 Meta分析结果

2.2.2 疼痛缓解率 共有6篇文献[7，9-13]比较了试验组与对照组治疗脊柱肿瘤疼痛缓解率情况，总例数358例，其中试验组191例，对照组167例。异质性检验差异有统计学意义(χ2=20.55，P<0.10，I2=76%)，采用随机效应模型。试验组疼痛缓解率高于对照组，差异有统计学意义〔OR=4.08，95%CI(1.31，12.74)，P=0.02，见图3〕。

2.2.3 功能状态恢复率 有3篇文献[6，8，10]对脊柱肿瘤患者经治疗后功能状态恢复情况作了分析，但叶曙明等[6]研究中只单纯统计了整组患者功能状态恢复率，并未进行试验组与对照组之间对比研究，所以该文献中此项观察指标不能纳入统计学分析。对另2篇文献[8，10]进行数据合并分析，总例数223例，其中试验组111例，对照组112例。异质性检验差异有统计学意义(χ2=3.39，P<0.10，I2=70%)，采用随机效应模型。试验组和对照组患者功能恢复率比较，差异无统计学意义〔OR=2.53，95%CI(0.32，19.79)，P=0.38，见图4〕。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature selection

表1 纳入文献基本特征Table 1 The basic characteristics of the included studies

注：VAS=视觉模拟评分

图2 试验组与对照组VAS比较的森林图Figure 2 Forest plot for the VAS between experimental group and control group

图3 试验组与对照组疼痛缓解率比较的森林图Figure 3 Forest plot for the pain relief between experimental group and control groupp

图4 试验组与对照组功能状态恢复率比较的森林图Figure 4 Forest plot for the function recovery rate between experimental group and control group

2.2.4 其他相关指标 (1)并发症：纳入文献中有5篇文献[7-9，11-12]涉及分析并发症，但只有2篇文献[8，12]具体比较了试验组与对照组并发症发生情况，Meta分析显示差异无统计学意义〔OR=0.39，95%CI(0.00，117.02)，P=0.85〕。(2)生存率:王冰等[8]对PVP与开放性手术治疗脊柱肿瘤的177例患者生存率情况进行了长达5年随访，其中试验组90例，对照组87例。Meta分析结果显示，PVP治疗脊柱肿瘤生存率比开放性手术生存率高，差异有统计学意义〔OR=2.16，95%CI(1.14，4.09)，P=0.02〕。(3) 经济效益：Itagaki等[14]对 PVP与开放手术经济效益进行了比较。分析结果显示，试验组住院费用和住院时间优于对照组，差异有统计学意义〔WMD=-1.89，95%CI(-2.20，-1.58)，P<0.001；WMD=-5.50，95%CI(-7.09，-3.91)，P<0.001〕。

2.3 发表偏倚 以观察试验组和对照组治疗脊柱肿瘤的疼痛缓解率的文献做漏斗图分析，漏斗图提示存在左右不对称，说明发表偏倚可能较大，Meta分析的论证强度可能会受到影响(见图5)。

图5 观察试验组和对照组疼痛缓解率文献的漏斗图Figure 5 Funnel plot of literature observing pain relief rate between experimental group and control group

3 讨论

脊柱转移瘤患者多处于癌症晚期，临床主要表现为持续性、顽固性疼痛，生活质量逐渐下降，同时巨大的医疗费用也给患者带来沉重的经济负担。当前，PVP作为一种较为先进的微创手术方式，具有止痛快、创伤小、并发症少的优点[15-17]，在脊柱肿瘤治疗中发挥了重要作用。在减轻患者经济负担方面，国外相关文献报道，PVP治疗脊柱肿瘤患者的健康服务成本较低[4，14]，也可大幅度减少止痛药物的使用[18]。另外，Zhang等[19]研究则表明脊柱肿瘤常采用多学科综合治疗，优势互补，PVP联合其他治疗方式疗效更佳。本研究运用Meta分析方法，在严格质量评价的基础上，收集了有关PVP与其他方法治疗脊柱肿瘤效果和安全性的文献，以求从当前研究中得出可信结论，为临床实践提供循证医学证据支持。

3.1 疗效分析

3.1.1 止痛效果 疼痛是脊柱肿瘤患者最典型、最难忍受的临床表现之一，止痛效果是评价疗效的有力证据。Chew等[20]通过一项前瞻性研究发现PVP治疗脊柱转移瘤及多发性骨髓瘤疼痛缓解效果较好，Siemionow等[15]以及Wong等[16]研究则表明PVP治疗脊柱肿瘤能迅速止痛，且效果维持时间长，本研究结果与之一致。因此，PVP对脊柱肿瘤患者的缓解疼痛效果方面几乎得到了学者们公认。

3.1.2 功能状态恢复 功能状态的恢复是脊柱肿瘤患者最为渴望的要求。Kim等[21]报道，脊柱肿瘤患者脆弱的功能状态及低劣的生活质量可以通过PVP得到改善。从本研究结果看，PVP与其他治疗方法对脊柱肿瘤患者功能状态恢复率的比较无差别，可能与样本量小及纳入文献质量较低有关，临床工作中尚需更多的对照试验进一步证实。当然，单纯依靠PVP手段去寻求脊柱肿瘤患者功能状态的恢复以及生活质量的提升，是不现实的。特别是晚期肿瘤患者，想要获得较为满意的治疗效果，更好的措施应是结合其他的治疗方式综合治疗。目前相关研究文献较少，临床工作中更多情况下应该依据脊柱肿瘤患者的个体临床表现不同，而采取不同治疗方式相结合的综合治疗。

3.1.3 其他相关指标 (1)并发症：本研究中纳入文献中有2篇文献[8，12]具体比较了试验组与对照组并发症发生情况，结果显示PVP与其他方法并发症发生情况相似；国外学者Anselmetti等[17]则通过多中心大样本前瞻性研究发现，PVP治疗脊柱肿瘤并发症发生率较低，这与PVP技术特点趋于一致，但是其并没有涉及与对照组的比较。(2)生存率：叶曙明等[6]对手术治疗脊柱转移性肿瘤患者进行了长时间随访，患者术后3、6个月及1、2年生存率分别为97.2%、63.9%、38.9%和16.7%。王冰等[8]进行了PVP与开放性手术有关生存率的比较，两者中位生存时间分别为16、11个月，其结果表明PVP治疗脊柱肿瘤生存率较高，可能是由于开放性手术创伤远大于PVP，其对晚期脊柱肿瘤患者的风险也是远高于PVP的。目前，比较PVP与其他方法治疗脊柱肿瘤生存率的文献报道较少，本研究Meta分析结果尚缺乏一定说服力，因此结论仍需更多对照试验进一步证实。(3)经济效益：由于各医院相关项目收费标准不同，因此各研究报道结果可能不一致。Itagaki等[14]比较了PVP与开放性手术的住院费用及住院时间，发现PVP较开放性手术费用少、住院时间短，由于开放性手术的创伤程度以及手术风险程度都高于PVP，因此患者的住院时间较长。目前国内尚没有PVP与其他方法治疗脊柱肿瘤经济效益的对比研究，仍需开展进一步研究。

此外，PVP还具有创伤小、出血量少的优点；同时，PVP术前均需明确定位椎体，手术操作时间相对较短。本研究纳入文献中有3篇文献[6-8]对PVP与开放性手术中出血量及手术时间进行了对比分析，结果均显示PVP治疗脊柱肿瘤血量少于开放手术，手术时间亦短于开放性手术。晚期脊柱肿瘤患者的手术耐受性较差，出血量以及手术时间同样也是衡量手术风险的重要因素。因此在PVP与开放性手术中选择手术方式时，均需慎重考虑。

3.2 局限性 本系统评价共纳入了9篇文献，多个研究为小样本的研究，统计效能不高，有些指标纳入的文献较少，缺乏有力的循证医学依据，尚需更多研究进一步证实。同时，每篇文献所涉及的随访时间长短不一，今后有不同结果研究或更长时期的随访报道发表时可能会改变此结果。另外，本研究对象均为脊柱肿瘤患者，临床多为多学科综合治疗，或有或无配合其他治疗方式，难免影响研究结果，这就使各研究间存在一定的异质性，某种程度上影响了本研究结论的强度和临床适用性。因此，临床医生应结合临床经验和患者自身实际情况慎重参考本研究结果。

综上所述，PVP治疗脊柱肿瘤止痛效果佳、生存率较高、经济效益好、患者易耐受等优点。但由于纳入文献质量相对较低，样本量较小，同时部分观察指标临床相关报道并不多，因此本研究Meta分析结果论证强度不高，缺乏一定说服力，结论尚需更多设计严谨的研究加以证实。

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