周围型肺癌多层螺旋CT表现与中医证型相关型分析

孙伟明,赵兴家

(1.河北省承德市中心医院CT室,河北 承德 067000；2.河北省承德钢铁公司职工医院，河北 承德 067002)

肺癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年上升，居于恶性肿瘤首位。肺癌属于中医学“肺积”、“喘证”、“胸痛”范畴，肺癌病机虚实结合，与肺、脾、肾三脏相关。肺癌的诊断主要包括影像学、病理活检等手段，多层螺旋CT是肺癌诊断、疗效评价和评估预后的重要指标[1]。中医辨证分型主要依据症状体征，缺乏客观的分型依据。本文主要研究多层螺旋CT(MSCT)与中医辨证分型的相关性，对我院2009年2月至2013年1月收治的98例周围型肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月至2013年1月经临床、影像学检查、病理证实为周围型肺癌98例，男59例，女39例；年龄33～78岁，平均年龄(59.8±11.5)岁。肿瘤大小1.4～6.7 cm，平均4.5±1.3 cm；其中病灶≥5.0 cm33例，<5.0 cm65例；组织学分型鳞癌41例，腺癌34例，肺泡癌13例，小细胞癌7例，大细胞癌3例；临床分期Ⅰ期13例，Ⅱ期48例，Ⅲa期20例，Ⅲb期11例，Ⅳ期6例。中医辨证分型肺郁痰瘀38例，脾虚痰湿23例，阴虚痰热23例，气阴两虚14例。

1.2 CT扫描检查

所有患者均行CT扫描，机器型号为美国GE Lightspeed 16层螺旋CT机，电压120～140 kV，电流值为250～250 mA，矩阵为512×512，FOV330 mm，层厚5 mm, 层距为5 mm, 重建层厚为3 mm。探测器宽度0.625 mm，增强扫描采用非离子型造影剂优维显(先灵药业有限公司)，采用高压团注经肘静脉注射100 ml，注射速度为3.0 ml/s。患者均采取胸部螺旋CT平扫+增强扫描，先行胸部CT平扫，患者采取仰卧头先进体位，在吸气末屏气自肺尖部至肺底平扫，层厚为5 mm；然后行增强扫描，注入造影剂30 s后行病灶扫描，层厚5 mm，重建层厚为3 mm。肝脏、肾上腺、脑部进行扫描，层厚间隔为8 mm。选取肿瘤实质区测量增强前后CT值，测量部位前后对应，增强前后的差值为强化值。

1.3 病例选择标准

①原发性周围型肺癌诊断标准[2]：根据原发性肺癌诊疗规范(2011年版)明确诊断，包括肺癌相关标记物检查、影像学检查、组织病理学检查结合症状体征确诊；②中医辨证分型标准[3]：按照《中药新药临床研究指导原则》将肺癌分为肺郁痰瘀型(咳嗽不畅，咯痰不爽，痰中带血，大便秘结，胸闷或胸胁背痛。舌质暗红有瘀点、苔白、脉弦滑)、脾虚痰湿型(咳嗽痰多，胸闷气短，纳呆乏力，腹胀便溏。舌质淡胖有齿痕、苔白、脉濡缓)、阴虚痰热型(咳嗽痰少，胸翳气促，痰中带血，潮热盗汗，口干心烦。舌质红、苔少、脉细数)、气阴两虚型(咳嗽少痰，咳声低微，痰中带血，气短气促，纳少乏力，口干不喜饮。舌质红、脉细如丝)。纳入标准：经影像学、病理性诊断确诊为原发性周围型肺癌患者；符合上述中医辨证分型；有完整的影像学、病理学、临床资料；未接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗者。排除标准：患者年龄<18岁；不符合原发性周围型肺癌诊断标准；有严重心、肾、肝疾病；患者有其他原发性肿瘤；严重精神疾病者。

1.4 观察项目

2名副主任技师以上的影像科医生记录CT征象，2名副主任医师以上的中医师按照中医辨证分型记录证型，2名肿瘤科副主任医师以上的医生根据临床资料、影像学、病理学确定临床分期，评价其MSCT表现与不同中医证型相关性进行比较分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，每种中医证型与其他辨证分型总体计数资料进行单因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT征象、增强CT表现和病理分型

表1～3显示，所有病例CT征象、增强CT扫描结果及病理分型。

表1 CT征象结果

表2 病灶CT值结果

表3 病理分型

2.2 中医证型与病灶强化关系

表4～6显示，每种证型与其他辨证分型计量资料进行单因素分析。强化值对肺郁痰瘀型有显著影响因素(t=2.15，P<0.05)，对脾虚痰湿型无显著影响因素；对阴虚痰热型无显著影响因素；强化值对气阴两虚型有显著影响因素(t=2.00，P<0.05)。

表4 肺郁痰瘀与其他辨证分型计量资料单因素分析

注：两独立样本t检验，发现强化值对肺郁痰瘀有显著影响，肺郁痰瘀型强化值低于其他辨证分型病灶

表5 脾虚痰湿型与其他辨证分型计量资料单因素分析

注：两独立样本t检验，强化值对脾虚痰湿型无显著影响

2.3 中医证型与MSCT征象之间的关系

表8显示，每种证型计数资料与其他辨证分型总体计数资料进行单因素分析，肺郁痰瘀有显著影响的是空泡征(χ2=7.23，P<0.01)、深分叶(χ2=9.36，P<0.01)、浅分叶(χ2=9.13，P<0.01)、胸膜凹陷征(χ2=6.78，P<0.01)；脾虚痰湿有显著影响的是浅分叶(χ2=9.37，P<0.01)、空泡征(χ2=14.49，P<0.01)；阴虚痰热有显著影响的是灶性坏死(χ2=4.11，P<0.05)；气阴两虚无显著影响因素。

表6 阴虚痰热与其他辨证分型计量资料单因素分析

注：两独立样本t检验，强化值对阴虚痰热型无显著影响

表7 气阴两虚与其他辨证分型计量资料单因素分析

注：两独立样本t检验，发现强化值对气阴两虚有显著影响，气阴两虚型强化值高于其他辨证分型病灶

表8 各种中医证型计数资料(例)

3 讨论

3.1 肺癌的病因病机及中医证型

肺癌是以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要症

状的恶性疾病，属于中医学“咯血”、“肺积”范畴。《难经》曰：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”明·张景岳：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”中医学认为，正气内虚，邪毒侵肺，痰湿聚肺主要病机。肺癌患者多年老体衰，长期慢性肺部疾患导致肺气生成不足；或过度劳累，肺气、肺阴亏损，邪毒侵肺，肺失宣降，脾失健运。脾虚湿蕴则聚精为痰，气滞则血瘀，热毒胶结于肺，日久而形成肺部肿瘤。临床主要根据肺癌的症状与体征进行辨证分型。刘嘉湘[4]将肺癌分为阴虚内热、气血两虚、阴阳两虚、气滞血瘀型；孙士玲[5]分为肺脾气虚、肺胃阴虚、肺热痰湿、气滞血瘀型；陈涛等[6]对1994年至2005年国内公开报道的有关肺癌中医辨证分型文献统计分析，发现气阴两虚型、阴虚内热型、气虚型、脾虚痰湿型、气血瘀滞型为肺癌临床常见证型。对于临床辨证分型尚缺乏客观标准，本文根据《中药新药临床研究指导原则》将其分为肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型、气阴两虚型，肺郁痰瘀型，并对研究对象的多层螺旋CT资料与中医证型进行相关性研究，以期为临床提供参考。

3.2 肺癌多层螺旋CT与中医证型的关系

肺癌MSCT表现中，分叶征、棘突征、毛刺征、空泡征及胸膜凹陷征等是肺癌的主要定性征象[6]，也是主要病理改变。结节有明显分叶甚至较深切迹是恶性肿瘤较可靠的征象，棘突征是一种较粗大而钝的“杵状”结构；毛刺征是肿瘤边缘有不同程度的棘突或者毛刺样突起，反映肿瘤细胞生长程度；空泡征是结节内小灶性透光区，主要见于早期直径小于3 cm的肺癌，多见于腺癌和细支气管肺泡癌，偶见于鳞癌。胸膜凹陷征的发生率为50%，凹陷的胸膜无明显增厚，仅在肺窗显示，诊断恶性病变有意义，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。灶性坏死是鳞癌的特征性表现，与其他周围型肺癌具有鉴别意义CT征象。增强CT扫描由于肿瘤血管异常丰富，CT强化越显著。本组病例中，空泡征、深分叶、浅分叶、胸膜凹陷征与肺郁痰瘀型有联系。中医认为，肺郁痰瘀型多属早期病变，坏死的纤维多以胸膜凹陷征表现，是肺郁痰瘀型特异征象。本研究中，肺郁痰瘀型多以鳞癌、腺癌多见。从病理角度来看，腺癌肿瘤纤维灶出现在CT征象显示胸膜凹陷征，可见胸膜凹陷征是肺郁痰瘀型肺癌的特异性征象。CT增强扫描提示，肺郁痰瘀型强化值低于其他辨证分型病灶。浅分叶、空泡征与脾虚痰湿型有联系，脾虚痰湿型患者病灶大于其他证型，与其邪毒易于扩散相关。灶性坏死与阴虚痰热相关，阴虚痰热患者处于邪盛正衰的晚期，邪气旺盛，正气渐衰，疾病趋向恶化，肿瘤细胞生长迅速，瘤体中心血供相对不丰富，坏死物不易排出相关。研究表明，强化CT值在20～60Hu可作为周围型肺癌的一个诊断指标。本组气阴两虚型强化CT值高于其他辨证分型病灶，病灶强化程度与肿瘤内微血管密度有关[7]。微血管密度反映肿瘤侵袭性、转移性和血供丰富程度，气阴两虚型患者元气不足、阴津亏损，无力抗击邪毒导致在体内扩散，强化CT值显著高于其他证型。

本研究进行初步探讨，肺癌多层螺旋CT与中医证型存在一定的关系，肺癌螺旋增强CT表现可作为临床辨证分型的客观依据之一，进一步深层次研究尚需探讨。

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